# 72세 치매 환자가 폐렴으로 입원했다. 환자는 지속적으로 병실을 돌아다니며 다른 환자들에게 피해를 주지만, 억제대 사용에 대해 격렬하게 저항한다. 의료진이 억제대를 사용하고자 할 때 가장 우선적으로 고려해야 할 윤리 원칙과 그 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=242563  
> language: ko  
> subject: 건강증진, 의료윤리

## 문제

72세 치매 환자가 폐렴으로 입원했다. 환자는 지속적으로 병실을 돌아다니며 다른 환자들에게 피해를 주지만, 억제대 사용에 대해 격렬하게 저항한다. 의료진이 억제대를 사용하고자 할 때 가장 우선적으로 고려해야 할 윤리 원칙과 그 조치는?

## 보기

1. 자율성 존중; 환자의 요청대로 억제대를 사용하지 않는다.
2. 선행; 환자의 건강 증진을 위해 즉시 억제대를 사용한다.
3. 악행 금지; 억제대 사용으로 인한 신체적/정신적 해악보다 환자 및 타인의 안전 보장 이익이 클 때만 최소한의 기간 동안 사용한다. **✔ 정답**
4. 정의; 다른 환자의 피해를 막기 위해 즉시 억제대를 사용한다.
5. 비례성; 병원 윤리위원회에 심의를 의뢰한다.

**정답: 3**

## 해설

억제대는 환자의 신체적 자유를 제한하고 해악(악행)을 줄 수 있다. 따라서 이는 환자 자신이나 타인의 안전을 위한 최소한의 조치로서, 억제대 사용으로 인한 해악보다 예상되는 이익이 명확히 클 때만 정당화될 수 있다. (악행 금지 원칙과 최소 침해 원칙 적용)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 억제대(Restraint) 사용이라는 임상적 딜레마를 생명의학 윤리 원칙(Bioethical Principles)에 비추어 해석하는 능력을 평가합니다.

핵심! 억제대 사용의 윤리적 근거는 '악행 금지(Non-maleficence)' 원칙입니다. 의료인의 기본 원칙은 "우선, 해를 끼치지 말라(First, do no harm)"입니다. 억제대는 신체적 자유를 박탈하고, 욕창, 근육 위축, 심리적 트라우마 등 여러 해악을 유발할 수 있는 침습적 조치입니다. 따라서, 이러한 해악이 예상되는 상황에서도 억제대를 사용할 수 있는 유일한 정당화 근거는 **사용하지 않았을 때 발생할 더 큰 해악(예: 낙상으로 인한 고관절 골절, 다른 환자에 대한 공격)을 방지**하는 것입니다. 즉, 최소 침해 원칙(Principle of Least Restrictive Alternative)에 따라, 예상 이익이 예상 해악을 명확히 초과할 때만, 최소한의 강도와 최단 기간으로 사용해야 합니다. 이는 정답인 ③번 선택지가 정확히 설명하는 내용입니다.

오답 분석
① 자율성 존중(Autonomy): 치매로 인해 의사결정 능력이 현저히 저하된 환자의 경우, 완전한 자율성을 존중하는 것은 오히려 환자 자신에게 해가 될 수 있습니다. 이 경우 대리 의사결정(Substituted Judgment)이나 최선의 이익(Best Interest) 기준이 적용됩니다.
② 선행(Beneficence): 환자의 건강 증진을 위한 조치라는 점은 맞지만, 억제대 자체가 건강을 '증진'시키는 것은 아닙니다. 이는 해악을 방지하기 위한 최후의 수단이며, 선행 원칙만으로는 억제대 사용의 침습성을 정당화하기 부족합니다.
④ 정의(Justice): 다른 환자의 권리를 보호하는 것은 중요하지만, '정의' 원칙은 주로 자원 배분의 공정성과 관련이 깊습니다. 한 환자의 권리를 제한하여 다른 환자를 보호하는 구체적인 행위의 윤리적 근거로는 '악행 금지'와 '최소 침해' 원칙이 더 직접적입니다.
⑤ 비례성(Proportionality): 비례성은 원칙 자체라기보다는 원칙 적용의 기준입니다. 윤리위원회 심의는 시간이 소요되어 즉각적인 위험 대처에는 적합하지 않으며, 억제대 사용의 **일차적 판단과 책임은 담당 의료진**에게 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 72세, 알츠하이머형 치매 환자. 폐렴으로 입원 중이며 섬망(delirium) 증상으로 인해 방황(wandering) 및 공격적 행동을 보여 다른 환자에게 위협이 됨. 억제대 사용을 격렬히 거부함.
진단적 접근: 1. 행동 원인 평가 (통증, 배뇨곤란, 약물 부작용, 환경적 요인 등). 2. 섬망 유발 인자 제거. 3. 비약물적 중재 시도 (가족 동반, 안전한 공간 제공, 산만하게 하기 등).
치료 계획: 모든 비약물적 중재가 실패하고, 환자 자신 또는 타인에게 **즉각적이고 중대한 위해**가 예상될 때, 마지막 수단으로 억제대를 고려합니다. 사용 시 반드시 의사의 처방과 사용 사유 및 기간 명시가 필요하며, 15분마다 관찰, 2시간마다 해제 및 관절 가동 범위 운동을 해야 합니다.
주의사항: 처방 없이 사용 금지. 처방 기간 초과 사용 금지. 억제대만 의존하고 원인 치료(폐렴, 섬망)를 소홀히 하지 말 것. 억제대는 치료가 아닌, 안전을 위한 임시적 수단임을 명심해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "국시나 임상에서 억제대 문제가 나오면, 무조건 '최후의 수단', '최소 침해', '해악 vs 이익 판단'이라는 키워드를 떠올리세요. '즉시 사용한다'는 답지는 거의 항상 오답입니다. 먼저 할 일은 항상 원인을 찾고 비약물적 방법을 시도하는 거예요!"

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