# 75세 남자가 말기 폐암으로 입원 중이다. 환자는 의식이 명료할 때 '더 이상의 무의미한 연명치료를 원하지 않는다'는 의사를 의료진에게 구두로 명확히 밝혔다. 현재 상태가 악화되어 인공호흡기 적용이 필요하다. 이 상황에서 의료진이 환자의 의사를 존중하기 위해 취해야 할 가장 적절한 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=242515  
> language: ko  
> subject: 건강증진, 의료윤리

## 문제

75세 남자가 말기 폐암으로 입원 중이다. 환자는 의식이 명료할 때 '더 이상의 무의미한 연명치료를 원하지 않는다'는 의사를 의료진에게 구두로 명확히 밝혔다. 현재 상태가 악화되어 인공호흡기 적용이 필요하다. 이 상황에서 의료진이 환자의 의사를 존중하기 위해 취해야 할 가장 적절한 조치는?

## 보기

1. 환자의 현재 의식이 없으므로 가족의 동의를 받는다.
2. 환자의 평소 의사를 존중하여 인공호흡기 적용을 유보한다. **✔ 정답**
3. 병원 윤리위원회에 심의를 의뢰하여 결정을 따른다.
4. 치료를 유지하면서 환자가 의식을 회복할 때까지 기다린다.
5. 환자가 정식 연명 의료 계획서(LCP)를 작성하지 않았으므로 치료를 시작한다.

**정답: 2**

## 해설

환자가 의식이 명료할 때 사전 연명 의료 의향서(AD)나 연명 의료 계획서(LCP)를 작성하지 않았더라도, 환자가 일관되게 밝힌 의사가 명확한 경우 그 의사를 존중하는 것이 자율성 존중의 원칙에 근거한 최우선 조치이다. (현행법 상 공식 문서가 없으면 가족 2인의 일치된 진술 등으로 대체할 수 있지만, '환자의 구두 의사 존중'이 가장 직접적인 윤리 원칙 적용이다.)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 **연명의료결정법**과 **환자 자율성 존중**의 핵심 원칙을 묻는 윤리/법규 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 의식이 명료할 때 "무의미한 연명치료 거부"라는 명확한 구두 의사를 밝혔습니다. 이는 법적으로 인정되는 사전 의사표시에 해당합니다. 현재 의식이 없는 상태에서 인공호흡기 적용이 필요해졌으므로, 의료진은 환자의 사전 의사를 존중해야 할 의무가 있습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 연명의료결정법 제3조(기본원칙) 제1항은 "연명의료결정은 환자의 자율적 의사에 따라 이루어져야 한다"고 명시합니다. 환자가 의식이 명료할 때 **구두로 명확히 밝힌 의사**는 공식 문서(연명의료계획서, LCP)가 없더라도 존중되어야 합니다. 특히, 환자의 의사가 "일관되고 명확"할 때는 이를 최우선으로 합니다. 따라서 인공호흡기 적용을 유보(연명의료중단)하는 것이 환자 자율성 존중 원칙에 가장 부합합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ①번 "가족의 동의를 받는다": 환자의 명확한 사전 의사가 있는 경우, 가족의 동의는 **필요하지 않습니다**. 오히려 가족이 반대하더라도 환자의 의사가 우선합니다. 가족 동의는 환자의 의사를 알 수 없을 때의 절차입니다.

감별 포인트! ③번 "윤리위원회 심의": 윤리위원회 심의는 **의사결정 능력이 없는 환자의 대리결정자 간 의견이 첨예하게 대립하거나, 의료진 내부에 윤리적 갈등이 있을 때** 고려하는 절차입니다. 본 사례처럼 환자의 의사가 명확한 경우에는 불필요한 지연을 초래할 수 있습니다.

④번 "기다린다": 환자의 상태가 악화되어 즉각적인 결정이 필요한 상황에서 치료를 강행하면서 기다리는 것은 환자가 명백히 거부한 치료를 강제하는 행위가 될 수 있습니다.

⑤번 "정식 LCP 미작성으로 치료 시작": 이는 가장 흔한 오해입니다. 연명의료계획서(LCP)는 환자의 의사를 **문서화하는 최선의 방법**이지만, 유일한 방법은 아닙니다. 구두 의사표시도 법적으로 존중받을 수 있으며, 공식 문서가 없다는 이유로 환자의 명확한 의사를 무시하는 것은 윤리적, 법적으로 문제가 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 75세 남성, 말기 폐암으로 입원 중. 과거 의식 명료 시 "무의미한 연명치료 거부" 구두 의사표시 있음. 현재 상태 악화, 인공호흡기 적용 필요.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 이 경우 필요한 "검사"는 환자의 의사 확인입니다. 의무기록을 철저히 검토하여 환자의 구두 의사표시가 언제, 누구에게, 얼마나 명확하게(일관되게) 이루어졌는지 확인해야 합니다. 가능하다면 당시 진료에 참여한 의료진(주치의, 간호사)의 증언을 기록으로 남기는 것이 중요합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **1차 조치:** 환자의 사전 구두 의사를 존중하여 인공호흡기 적용을 유보(중단)합니다.
2. **문서화:** 환자의 구두 의사표시 내용, 확인 경로, 이를 존중한 결정 사항을 의무기록에 상세히 기재합니다.
3. **가족 설명:** 비록 동의가 필수는 아니지만, 윤리적 돌봄 차원에서 가족에게 환자의 사전 의사와 그에 따른 의료진의 결정을 설명하고 이해를 구해야 합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 환자의 구두 의사가 **"일관되고 명확"**해야 합니다. 단 한 번의 막연한 표현은 충분하지 않을 수 있습니다.
- 환자의 의사결정 능력이 있었는지(의식 명료 시) 반드시 확인해야 합니다.
- 이 결정은 연명의료중단에 해당하므로, **의사 2인 이상이 참여하여 결정**해야 합니다(연명의료결정법 제16조).

레지던트 선배의 팁
"국시에서 '환자의 명확한 구두 의사'가 나오면, 공식 문서 유무보다 그 의사 존중이 1순위라는 걸 기억하세요! '가족 동의'나 '윤리위원회'는 환자 의사 불명확할 때 가는 길입니다. 실제 임상에서도 환자 말씀을 가장 중요하게 기록하고 존중하는 습관이 핵심이에요."

## 핵심 개념

- **연명의료결정법** — 연명의료에 관한 환자의 사전 의사결정을 보장하고 존중하기 위한 법률. 환자 자율성, 사전의사표시, 연명의료계획서(LCP) 작성 등을 규정함.
- **사전 의사표시(Advance Directive, AD)** — 환자가 미래에 의사결정 능력을 상실했을 때를 대비해 자신의 의료처치에 관한 의사를 사전에 명시적으로 표현하는 것. 구두 또는 서면으로 가능.
- **연명의료계획서(Life-sustaining Treatment Plan, LCP)** — 연명의료결정법에 따른 공식 문서. 환자(또는 대리인)와 주치의가 함께 작성·서명하며, 연명의료중단 여부를 명시함. 가장 강력한 증거자료.
- **환자 자율성(Patient Autonomy)** — 생명윤리 4원칙 중 하나. 환자가 자신의 치료에 대해 충분한 정보를 바탕으로 스스로 결정할 권리를 의미함. 연명의료 결정의 최우선 원칙.
- **대리결정** — 환자가 의사결정 능력이 없고 사전 의사표시도 불명확할 때, 법정 순위(배우자→직계존속→직계비속→형제자매)에 따른 가족 등이 환자를 대신해 연명의료 결정을 내리는 것.

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