# 80세 노인 환자에게 불면증으로 Diazepam(장기 작용 BDZ)을 처방하였다. 다음 날 환자는 혼돈(섬망) 상태에 빠지고 낙상하였다. 이 환자에게 우선적으로 고려해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=238389  
> language: ko  
> subject: 생물학적 치료

## 문제

80세 노인 환자에게 불면증으로 Diazepam(장기 작용 BDZ)을 처방하였다. 다음 날 환자는 혼돈(섬망) 상태에 빠지고 낙상하였다. 이 환자에게 우선적으로 고려해야 할 처치는?

## 보기

1. Diazepam 용량을 증량한다.
2. 반감기가 짧은 BDZ(예: Lorazepam)로 저용량 교체하거나 비약물치료를 우선한다. **✔ 정답**
3. Haloperidol을 즉시 추가한다.
4. Methylphenidate를 추가한다.
5. Lithium을 추가한다.

**정답: 2**

## 해설

노인은 약물 대사(산화) 및 배설이 느려 약물(특히 Diazepam 같은 장기 작용 BDZ)이 축적되기 쉽습니다. 이는 과진정, 인지 저하(섬망), 낙상의 위험을 크게 높입니다. (자료: '대사가 느리고 배설도 느림') 반감기가 짧은 약물(Lorazepam, Oxazepam)을 저용량으로 사용해야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 불면증(Insomnia)으로 장기 작용 벤조디아제핀(Benzodiazepine, BDZ)인 Diazepam을 투여받은 후 섬망(Delirium)과 낙상이 발생했습니다. 이는 노인에서 장기 작용 BDZ 사용의 대표적인 부작용입니다.

**진단 분석:** 환자의 증상(혼돈, 낙상)은 Diazepam의 과도한 진정 효과 및 중추신경계 부작용으로 인한 것으로 보입니다. 노인은 간 대사 기능 감소와 지방 조직 증가로 인해 Diazepam과 같은 지용성 장기 작용 BDZ의 반감기가 현저히 길어져 약물이 체내에 축적되기 쉽습니다.

**정답 근거:** 핵심! 노인 불면증 치료의 첫 번째 원칙은 **비약물적 치료(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)**를 우선하는 것입니다. 약물이 필요할 경우, 반감기가 짧고 수용성인 BDZ(예: Lorazepam, Oxazepam)를 최저 유효 용량으로, 단기간만 사용해야 합니다. 따라서 현재 문제의 상황(부작용 발생)에서는 Diazepam을 중단하고, 반감기가 짧은 BDZ로 저용량 교체하거나 비약물 치료를 우선적으로 고려하는 것이 가장 적절한 조치입니다.

**오답 분석:**
① Diazepam 증량: 이미 과진정과 섬망을 유발한 원인 약물을 더 투여하는 것은 상황을 악화시킬 뿐입니다.

③ Haloperidol 추가: Haloperidol은 정신병적 증상이 동반된 섬망의 증상 조절에 사용될 수 있지만, 이 경우 섬망의 원인이 명확히 약물(BDZ)이므로 **원인 제거(BDZ 중단/조정)**가 최우선입니다. 원인을 치료하지 않고 증상만 억제하는 것은 부적절합니다.

④ Methylphenidate 추가: 각성제인 Methylphenidate는 기면증(Narcolepsy)이나 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료제이며, BDZ 과다로 인한 진정 상태를 해결하는 데 사용되지 않습니다. 오히려 심혈관계 부작용 위험이 있습니다.

⑤ Lithium 추가: Lithium은 양극성 장애(Bipolar Disorder)의 기분조절제입니다. 불면증이나 약물 유발성 섬망의 치료와는 무관합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 80세 남성/여성, Diazepam 복용 후 발생한 급성 혼돈 상태 및 낙상.

**진단적 접근:**
1. **약물 병력 확인:** Diazepam 용량, 복용 시기, 다른 최면진정제 병용 여부 확인.
2. **신체 검진 & 감별 진단:** 감염(요로감염, 폐렴), 대사 이상(전해질 불균형, 탈수), 뇌병변(뇌졸중, 출혈) 등 다른 섬망 원인을 배제하기 위한 검사(혈액 검사, 요검사, 필요시 뇌 영상)를 고려합니다. 하지만 **시간적 연관성(투약 직후 증상 발생)**으로 인해 약물 부작용이 가장 유력합니다.

**치료 계획:**
1. **1단계 (즉시):** Diazepam **중단**.
2. **2단계 (대체 치료):** 불면증 지속 시, 반감기 짧은 BDZ(예: Lorazepam 0.5mg)로 최저 용량부터 시작하거나, 노인에게 상대적으로 안전한 비BDZ 계열 수면제(예: Zolpidem)를 단기간 고려. **비약물 치료(CBT-I)를 적극 권장**.
3. **3단계 (섬망 관리):** 약물 중단 후에도 섬망 증상이 심해 환자나 타인에게 위험을 줄 경우, Haloperidol 등의 항정신병약을 **단기간, 저용량**으로 사용할 수 있습니다.

**주의사항:** 노인에게 장기 작용 BDZ는 낙상 및 고관절 골절 위험을 **현저히 증가**시키므로 처방을 최대한 피해야 합니다. Beers Criteria(노인에게 부적합한 약물 목록)에 명시된 대표적인 약물입니다.
레지던트 선배의 팁
"노인 환자에서 '불면증'이 나오면 무조건 '비약물 치료 우선'이 머리에 떠올라야 해요. 그리고 BDZ를 써야 한다면 '짧은 반감기, 낮은 용량'이 정답 포인트입니다. Diazepam(Valium)은 오래된 약이지만 노인에게는 독이 될 수 있다는 점, 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **벤조디아제핀(Benzodiazepines, BDZ)** — GABA-A 수용체에 작용하여 진정, 최면, 항불안, 항경련 효과를 내는 약물 계열. 노인에서는 장기 작용제 사용을 피해야 함.
- **섬망** — 급성으로 발생하는 주의력과 인지 기능의 변화. 약물(특히 항콜린제, BDZ), 감염, 대사 이상 등이 흔한 원인.
- **Beers Criteria** — 노인에게 잠재적으로 부적합한 약물(Potentially Inappropriate Medications, PIMs) 목록. 장기 작용 BDZ(예: Diazepam)가 포함됨.
- **비약물적 불면증 치료(CBT-I)** — 수면 위생 교육, 자극 통제법, 수면 제한법 등을 포함하는 인지행동치료. 노인 불면증의 1차 치료 권고안.
- **낙상 위험(Fall Risk)** — 노인에서 BDZ 사용은 중추신경계 억제로 인해 균형 감각 저하, 어지러움을 유발하여 낙상 및 골절 위험을 크게 증가시킴.

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