# SSRI(Fluoxetine)를 복용 중인 환자가, 감기 증상으로 MAOI(Phenelzine)를 병용 투여하였다. 환자가 수 시간 내에 고열(39C), 의식 혼란, 발한, 근육 경련(clonus)을 보였다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 생물학적 치료

## 문제

SSRI(Fluoxetine)를 복용 중인 환자가, 감기 증상으로 MAOI(Phenelzine)를 병용 투여하였다. 환자가 수 시간 내에 고열(39C), 의식 혼란, 발한, 근육 경련(clonus)을 보였다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 항정신병약물 악성 증후군 (NMS)
2. 세로토닌 증후군 (Serotonin syndrome) **✔ 정답**
3. 항콜린성 섬망 (Anticholinergic delirium)
4. 급성 근긴장이상 (Acute dystonia)
5. TCA 과다복용

**정답: 2**

## 해설

SSRI와 MAOI 병용은 금기입니다. 두 약물이 시냅스 내 세로토닌을 급격히 증가시켜 세로토닌 증후군을 유발합니다. 의식 변화, 자율신경계 항진(고열), 신경근 증상(근간대, 반사항진)이 3대 징후입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 단가아민 산화효소 억제제(MAOI)를 병용 투여한 직후, 고열, 의식 혼란, 발한, 근육 경련(간대성 경련, clonus)을 보이고 있습니다. 이는 전형적인 세로토닌 증후군(Serotonin Syndrome)의 증상입니다.

**진단 근거 및 병태생리**: 세로토닌 증후군은 중추신경계의 세로토닌 수용체(특히 5-HT1A, 5-HT2A)를 과도하게 자극함으로써 발생하는 약물 유발성 상태입니다. SSRI(플루옥세틴)는 세로토닌 재흡수를 억제하고, MAOI(페넬진)는 세로토닌 분해를 억제합니다. 두 약물을 함께 사용하면 시냅스 간격의 세로토닌 농도가 급격히 상승하여 중독 증상을 일으키게 되며, 이는 절대적인 약물 병용 금기입니다. 임상 증상은 세 가지 영역으로 구분됩니다: 1) 정신 상태 변화(혼돈, 초조), 2) 자율신경계 과활성(고열, 발한, 빈맥), 3) 신경근 이상(근간대, 반사항진, 간대성 경련).

**오답 분석**:

① 항정신병약물 악성 증후군(NMS): 항정신병약물(예: 할로페리돌) 투여 후 수일 내에 서서히 발생하며, 감별 포인트! 근육 강직(lead-pipe rigidity)이 두드러지고, 간대성 경련보다는 무동증(Akinesia)이 특징입니다. 발병 속도와 약물 종류가 다릅니다.

③ 항콜린성 섬망: 항히스타민제나 삼환계 항우울제(TCA) 과다 복용 시 발생하며, 감별 포인트! 고열보다는 피부가 건조하고, 동공이 산대되며, 장음이 감소하는 것이 특징입니다.

④ 급성 근긴장이상: 항정신병약물 투여 초기에 발생하는 국소적 근육 수축(사경, 안구위기)이며, 전신성 고열이나 의식 변화는 동반하지 않습니다.

⑤ TCA 과다복용: 심한 항콜린성 증상과 함께 감별 포인트! 심장 독성(QT 연장, 부정맥)이 주된 문제입니다. 세로토닌 증후군의 특징적인 간대성 경련은 보이지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 45세 남성, 주요 우울 장해(Major Depressive Disorder)로 SSRI(플루옥세틴)를 복용 중. 감기로 인해 다른 병원에서 MAOI(페넬진)를 처방받아 함께 복용한 지 수 시간 후, 갑작스런 고열(39°C), 땀 흘림, 말이 어눌해지고 주변을 알아보지 못함, 전신에 가벼운 경련이 관찰되어 응급실 내원.

**진단적 접근**: 가장 먼저 할 일은 **약물 병력 정확히 확인**과 **생명 징후 평가**입니다. 세로토닌 증후군은 임상 진단이 주를 이루며, Hunter 기준(Hunter Serotonin Toxicity Criteria)이 널리 사용됩니다. 자발적 또는 유발성 간대성 경련(Clonus)이 있으면 진단에 매우 유용합니다. 다른 원인(감염, 갑상선중독증, 약물남용)을 배제하기 위해 기본 혈액 검사, 약물 스크리닝을 시행할 수 있습니다.

**치료 계획**:

1. **즉시 모든 유발 약물 중단**.

2. **지지적 치료**: 활력 징후 안정화, 고열 조절(체외 냉각, 해열제), 수액 공급.

3. **약물 치료**: 중증일 경우 세로토닌 길항제인 시프로헵타딘(Cyproheptadine)을 정맥 주사 또는 경구 투여합니다. 벤조디아제핀(예: 로라제팜)은 초조와 근육 경련 완화에 도움이 됩니다.

**주의사항**: SSRI와 MAOI를 함께 사용해서는 절대 안 됩니다. MAOI를 중단한 후에도 SSRI를 시작하기 전에 최소 2주(플루옥세틴은 반감기가 길어 최소 5주)의 약물 휴지기(Washout period)를 반드시 거쳐야 합니다. 반대의 경우도 마찬가지입니다.

## 핵심 개념

- **세로토닌 증후군 (Serotonin Syndrome)** — 중추신경계 세로토닌 수용체의 과도한 활성화로 인한 약물 유발성 상태. 정신 상태 변화, 자율신경계 과활성, 신경근 이상(간대성 경련 등)이 3대 징후.
- **선택적 세로토닌 재흡수 억제제** — 플루옥세틴, 세르트랄린 등. 시냅스 간격의 세로토닌 농도를 선택적으로 증가시켜 항우울 효과를 냄. MAOI와 병용 시 세로토닌 증후군 위험.
- **단가아민 산화효소 억제제** — 페넬진, 트라닐시프로민 등. 세로토닌, 노르에피네프린 등의 분해를 억제하는 오래된 항우울제. 티라민이 풍부한 음식(치즈 등)과의 상호작용 및 SSRI와의 병용 금기로 유명.
- **시프로헵타딘** — 비특이적 세로토닌 수용체(5-HT2A) 길항제. 중증 세로토닌 증후군의 약물 치료제로 사용됨.
- **간대성 경련** — 빠르고 리듬 있는 근육 수축과 이완이 반복되는 현상. 세로토닌 증후군에서 특징적인 신경근 증상이며, Hunter 진단 기준에서 중요한 소견.

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