# 양극성 장애로 Carbamazepine을 복용 중인 환자에게 치료 저항성 조현병이 발병하여 Clozapine(클로자릴) 투여를 고려 중이다. 이 두 약물의 병용이 금기(contraindication)인 주된 이유는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=238362  
> language: ko  
> subject: 생물학적 치료

## 문제

양극성 장애로 Carbamazepine을 복용 중인 환자에게 치료 저항성 조현병이 발병하여 Clozapine(클로자릴) 투여를 고려 중이다. 이 두 약물의 병용이 금기(contraindication)인 주된 이유는?

## 보기

1. 두 약물 모두 심각한 골수 기능 억제(무과립구증) 위험을 증가시킴 **✔ 정답**
2. 세로토닌 증후군 위험
3. NMS 위험
4. CYP450 효소의 상호작용으로 인한 농도 급증
5. 항콜린성 부작용의 치명적 증가

**정답: 1**

## 해설

Clozapine과 Carbamazepine(Car-CR)은 각각 무과립구증 및 골수 기능 억제라는 심각한 혈액계 부작용을 유발할 수 있습니다. 두 약물을 병용하면 이 위험이 크게 증가하므로 병용 금기입니다. (자료: 'Carbamazepine 동시투여금지')

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 양극성 장애(Bipolar Disorder)와 치료 저항성 조현병(Treatment-Resistant Schizophrenia)이라는 두 정신질환을 동시에 가진 환자에서의 약물 상호작용을 다룹니다. 핵심은 Carbamazepine과 Clozapine의 병용 금기 이유입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 양극성 장애로 기분 안정제인 Carbamazepine을 복용 중이며, 여기에 치료 저항성 조현병이 발병했습니다. 치료 저항성 조현병의 1차 치료제는 Clozapine입니다. 따라서 두 약물의 병용 가능성을 평가하는 상황입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 정답은 **① 두 약물 모두 심각한 골수 기능 억제(무과립구증) 위험을 증가시킴**입니다. 이는 두 약물의 독립적인 부작용 프로필이 시너지 효과를 내기 때문입니다.

- Clozapine: 가장 효과적인 비정형 항정신병 약물이지만, Pathognomonic!인 심각한 부작용이 무과립구증(Agranulocytosis)입니다. 이로 인해 초기 치료 시 정기적인 혈액 검사(일반적으로 주 1회)가 필수적입니다.

- Carbamazepine: 항경련제이자 기분 안정제로, 드물지만 재생불량성 빈혈(Aplastic anemia) 및 무과립구증과 같은 골수 억제를 유발할 수 있습니다.

**핵심!** 두 약물 모두 골수 억제라는 감별 포인트!동일한 기전(정확한 기전은 완전히 밝혀지지 않았으나, 면역매개성 독성 등)으로 심각한 혈액학적 이상을 일으킬 위험이 있습니다. 이를 병용하면 그 위험이 단순 합산이 아닌 기하급수적으로 증가하여 생명을 위협할 수 있으므로, 대부분의 가이드라인에서 절대적인 병용 금기로 규정하고 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- ②번 세로토닌 증후군(Serotonin Syndrome): 주로 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), MAO 억제제 등을 병용할 때 발생합니다. Clozapine은 세로토닌(5-HT2A) 길항제이며, Carbamazepine은 세로토닌과 직접적인 관련이 적은 기전을 가집니다. 두 약물의 주요 상호작용 경로가 아닙니다.

- ③번 NMS(악성 증후군, Neuroleptic Malignant Syndrome): 주로 항정신병 약물(전형적이든 비정형적이든)의 부작용으로, 고열, 근육 강직, 의식 변화 등을 특징으로 합니다. Clozapine 단독으로도 발생할 수 있지만, Carbamazepine과의 특이적인 상호작용으로 인한 위험 증가는 주요 금기 사유가 아닙니다.

- ④번 CYP450 효소의 상호작용으로 인한 농도 급증: 매력적인 오답입니다. Carbamazepine은 강력한 CYP3A4 효소 유도제입니다. Clozapine은 CYP1A2, CYP3A4 등에 의해 대사됩니다. 따라서 Carbamazepine을 병용하면 Clozapine의 혈중 농도가 **감소**하여 효과가 떨어질 위험이 있습니다. 이는 금기 사유보다는 용량 조정이 필요한 상호작용에 해당합니다. 문제에서 말하는 "농도 급증"은 오히려 효소 억제제(예: 플루옥사민)와 병용 시 발생하는 현상입니다.

- ⑤번 항콜린성 부작용의 치명적 증가: 두 약물 모두 항콜린성 부작용(구강 건조, 변비, 요저류, 인지 기능 저하)을 일으킬 수 있습니다. 병용 시 이 부작용이 증강될 수는 있으나, "치명적 증가"라고 보기 어렵고, 이로 인한 병용 금기보다는 주의 깊은 모니터링이 요구되는 상황입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 40세 남성, 과거력으로 양극성 장애 I형이 있으며 Carbamazepine 400mg/day로 조절되고 있었음. 최근 6개월간 망상, 환청, 사회적 위축 등 조현병 증상이 새로 발생하여 2가지 이상의 항정신병 약물(예: 리스페리돈, 올란자핀)을 충분히 시도했으나 반응이 없어 치료 저항성 조현병으로 진단됨.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **절대 금기 인식**: Carbamazepine과 Clozapine의 병용은 무과립구증 위험이 매우 높아 금기입니다.

2. **대안 모색**:

- **Scenario A (양극성 장애 치료 우선)**: Carbamazepine을 유지한 채, 조현병 치료를 위해 Clozapine 대신 다른 비정형 항정신병 약물(예: 아리피프라졸, 퀘티아핀)을 시도합니다. 단, 치료 저항성에는 효과가 제한적일 수 있습니다.

- **Scenario B (조현병 치료 우선)**: 치료 저항성 조현병의 최선의 선택은 Clozapine입니다. 따라서 Carbamazepine을 **서서히 중단**하고, 다른 기분 안정제로 **전환**하는 것을 고려해야 합니다. Clozapine과 병용 가능한 기분 안정제로는 발프로산(Valproate)이나 라모트리진(Lamotrigine)이 있습니다. 특히 발프로산은 Clozapine의 대사를 억제해 농도를 높일 수 있으므로 주의하며 용량을 조절합니다.

3. **모니터링**: Clozapine 단독 치료를 시작하더라도, 초기 주간 혈액 검사(백혈구, 절대호중구수)를 철저히 시행하여 무과립구증을 조기에 발견해야 합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:

- Clozapine 시작 전 반드시 기저 혈액 검사를 실시하고, 등록 절차(Clozapine 환자 등록 시스템)를 완료해야 합니다.

- Carbamazepine 중단 시 금단성 발작이나 기분 증상 악화를 방지하기 위해 서서히 감량해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "이 문제는 '치료 저항성 조현병'이라는 키워드에서 Clozapine이 정답 후보라는 걸 바로 알아채야 해요. 하지만 Carbamazepine과의 조합에서 머릿속에 '혈액 독성 시너지'라는 빨간 불이 들어와야 합니다. CYP 상호작용(④번)은 매우 매력적인 함정이에요. Carbamazepine은 '유도제'라 농도를 '떨어뜨린다'는 점을 기억하세요. 국시에서는 '가장 위험한 부작용의 시너지'를 묻는 경우가 많아요."

## 핵심 개념

- **무과립구증** — 호중구 수가 심각하게 감소(
- **치료 저항성 조현병(Treatment-Resistant Schizophrenia)** — 최소 2가지 이상의 항정신병 약물(적어도 하나는 비정형 항정신병 약물)을 충분한 기간과 용량으로 시도했음에도 임상적 반응이 불충분한 조현병. Clozapine이 1차 치료제로 권고됨.
- **CYP450 효소 유도제(CYP450 Enzyme Inducer)** — 간에서 약물 대사 효소의 합성을 증가시켜 다른 약물의 대사를 촉진, 혈중 농도를 감소시키는 약물. Carbamazepine, 리팜핀, 페니토인 등이 대표적 예시.
- **기분 안정제(Mood Stabilizer)** — 양극성 장애의 조증 및 우울 삽화를 치료하거나 예방하는 약물. Lithium(리튬), Valproate(발프로산), Carbamazepine(카바마제핀), Lamotrigine(라모트리진) 등이 포함됨.
- **비정형 항정신병 약물(Atypical Antipsychotic)** — 도파민 D2 수용체 뿐만 아니라 세로토닌 5-HT2A 수용체 차단 작용을 가지는 2세대 항정신병 약물. 추체외로 부작용 위험이 낮지만, 대사 증후군, 체중 증가 등 다른 부작용이 있을 수 있음. Clozapine, 리스페리돈, 올란자핀 등.

## 같은 주제 문제

- [32세 여성이 조현병으로 haloperidol 10mg을 2주간 복용 후 "목이 뒤로 젖혀지고 눈이 위로 올라갑니다"라며 응급실로 내원했다. 증상은 30분 전 갑…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209497)
- [45세 남성이 조현병으로 risperidone 6mg을 6개월간 복용 중이다. 최근 2개월간 "가만히 앉아있을 수가 없고, 다리를 계속 움직여야 합니다"라며 내원…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209498)
- [58세 남성이 조현병으로 장기간 항정신병약물을 복용 중이다. 최근 6개월간 "입이 자꾸 움직이고 혀가 꼬입니다"라며 내원했다. V/S 정상. 신체검진상 불수의적인…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209499)
- [28세 여성이 우울증으로 fluoxetine 20mg을 2주간 복용 중 증상 호전이 없어 담당 의사가 phenelzine으로 변경했다. 약물 변경 3일 후 환자는…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209500)
- [52세 남성이 양극성장애 조증으로 입원하여 lithium 900mg을 시작했다. 5일째 환자는 "손이 떨리고, 속이 메스껍고, 설사를 합니다"라고 호소했다. V/…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209501)
- [35세 여성이 주요우울장애로 sertraline 100mg을 3개월간 복용 후 증상이 호전되지 않아 내원했다. 환자는 "성욕이 완전히 없어지고, 오르가즘에 도달할…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209502)
- [42세 남성이 조현병으로 clozapine 400mg을 6개월간 복용 중이다. 정기 혈액검사에서 WBC 2,800/μL, ANC 1,200/μL로 확인되었다. 환…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209503)
- [38세 여성이 우울증으로 입원하여 약물 치료에 반응하지 않아 전기경련요법(ECT)을 시행하기로 했다. 환자는 "기억력이 나빠질까 봐 두렵습니다"라며 불안해한다. …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209504)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._