# 36세 여성이 주요우울장애로 escitalopram 15mg과 trazodone 50mg을 복용 중이다. 응급실에 "심하게 떨리고 땀이 많이 나며 혼란스러워요"라며 내원했다. V/S: BP 165/100 mmHg, HR 125회/분, BT 38.9°C. 신체검사는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 즉각적 처치는?

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> language: ko  
> subject: 생물학적 치료

## 문제

36세 여성이 주요우울장애로 escitalopram 15mg과 trazodone 50mg을 복용 중이다. 응급실에 "심하게 떨리고 땀이 많이 나며 혼란스러워요"라며 내원했다. V/S: BP 165/100 mmHg, HR 125회/분, BT 38.9°C. 신체검사는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 즉각적 처치는?

신체검사: 발한, 근육 경직, 하지의 간대성 경련(clonus), 과반사(hyperreflexia), 산동

## 보기

1. 모든 약물 즉시 중단하고 지지 치료 **✔ 정답**
2. Escitalopram만 중단
3. Trazodone만 중단
4. Haloperidol 투여
5. Benztropine 투여

**정답: 1**

## 해설

고열, 발한, 근경직, 간대성 경련, 과반사, 정신상태 변화는 세로토닌 증후군의 특징이다. SSRI와 trazodone 병용으로 세로토닌 과잉이 발생했으며, 모든 세로토닌 작용 약물 즉시 중단, 수액 치료, 필요시 cyproheptadine 투여가 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 세로토닌 증후군(Serotonin Syndrome)의 전형적인 증상을 보입니다. 에스시탈로프람(Escitalopram)(SSRI)과 트라조돈(Trazodone)(세로토닌 작용 항우울제)의 병용으로 인해 중추신경계의 세로토닌 수용체(특히 5-HT2A)가 과도하게 활성화되어 발생한 생명을 위협할 수 있는 응급 상황입니다.

**진단 근거:** 핵심 진단 기준은 Hunter Criteria입니다. 환자의 증상인 발한(자율신경계 과활성), 근육 경직, 하지의 간대성 경련, 과반사(신경근 이상), 혼란(정신상태 변화), 고열, 빈맥, 고혈압이 모두 이를 뒷받침합니다. 특히 Pathognomonic!인 소견은 **간대성 경련(Clonus)**입니다.

**정답 근거:** 세로토닌 증후군의 **첫 번째이자 가장 중요한 치료**는 모든 감별 포인트! 세로토닌 작용 약물의 **즉각적인 중단**입니다. 약물이 제거될 때까지 증상은 지속되거나 악화될 수 있습니다. 따라서 "모든 약물 즉시 중단"이 최우선 조치이며, 이후 활력 징후 모니터링, 활력 징후 모니터링, 활성탄 투여(최근 복용 시), 냉각, 벤조디아제핀(Lorazepam 등)으로 경련과 초조함 조절, 충분한 수액 공급 등의 지지 치료(Supportive care)가 병행됩니다. 중증일 경우 세로토닌 길항제인 시프로헵타딘(Cyproheptadine)을 사용합니다.

**오답 분석:**

② 감별 포인트! 에스시탈로프람만 중단: 트라조돈도 강력한 세로토닌 재흡수 억제 및 5-HT2A 수용체 길항 작용을 하므로, 원인 약물을 일부만 중단하는 것은 증상을 호전시키지 못합니다.

③ 트라조돈만 중단: 마찬가지로 SSRI인 에스시탈로프람이 주요 원인이므로 불충분한 조치입니다.

④ 할로페리돌 투여: 감별 포인트! 할로페리돌은 도파민(D2) 수용체 차단제입니다. 세로토닌 증후군에는 효과가 없으며, 도파민 차단으로 인해 악성 증후군(NMS)과 유사한 증상을 악화시킬 위험이 있습니다. 두 증후군의 감별이 중요합니다.

⑤ 벤즈트로핀 투여: 항콜린성 약물입니다. 세로토닌 증후군의 근육 강직에는 효과가 없으며, 고열과 혼란을 악화시킬 수 있어 사용이 금기됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 36세 여성, SSRI와 다른 세로토닌 작용제 병용 치료 중. 고열(38.9°C), 빈맥(125회/분), 고혈압(165/100 mmHg), 발한, 근육 경직, 간대성 경련, 과반사, 혼란 소견.

**치료 계획 (Management Algorithm):**

1. **즉각적 조치:** 모든 세로토닌 작용 약물 중단. ABC 평가 및 활력 징호 모니터링.

2. **지지 치료:** 정맥 수액 공급, 외부 냉각(고열 조절), 벤조디아제핀(로라제팜) 정맥 투여로 초조함, 근육 강직, 자율신경계 불안정성 조절.

3. **약물 치료:** 중증 증상(지속적인 고열, 심한 근육 강직)이 있는 경우, 세로토닌 5-HT2A 길항제인 시프로헵타딘(Cyproheptadine) 초기 12mg 경구/비위관 투여 후 유지.

4. **감별 진단:** 악성 증후군(NMS), 항콜린성 증후군, 갑상선중독증, 감염 등과 반드시 구분.

**주의사항:** 도파민 차단제(항정신병약물), 항콜린제, MAO 억제제는 증상을 악화시킬 수 있어 사용을 피해야 합니다. 환자의 신장 기능을 모니터링하며(횡문근융해증 가능성) 증상이 호전될 때까지 입원 관찰이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"세로토닌 증후군은 'STORM'으로 기억하세요: **S**weating(발한), **T**remor(떨림)/**T**emperature(고열), **O**veractive reflexes(과반사), **R**igidity(강직), **M**ental status change(정신상태 변화). 가장 중요한 치료는 원인 제거, 즉 약물 중단이에요. 할로페리돌이나 벤즈트로핀은 함정 선택지로 자주 나오니 주의!"

## 핵심 개념

- **세로토닌 증후군 (Serotonin Syndrome)** — 세로토닌 작용 약물(SSRI, MAOI, 트라조돈 등)의 과용 또는 병용으로 인해 중추신경계 세로토닌 활성이 과도해져 발생하는 생명을 위협할 수 있는 약물 부작용. 고열, 자율신경계 과활성(빈맥, 발한), 신경근 이상(간대성 경련, 과반사, 근육 강직), 정신상태 변화가 특징.
- **Hunter Criteria** — 세로토닌 증후군을 진단하기 위한 임상 기준. 자발적 간대성 경련, 유발성 간대성 경련+초조함/발한, 안구진탕+초조함/발한, 간대성 경련+고열 중 하나 이상을 만족하면 진단할 수 있어 민감도와 특이도가 높음.
- **Cyproheptadine** — 비특이적 세로토닌 수용체(주로 5-HT2A) 길항제. 중증 세로토닌 증후군의 약물 치료제로 사용됨. 초기 12mg 경구/비위관 투여 후 2mg씩 2시간마다 증상 호전될 때까지 투여할 수 있음.
- **악성 증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS)** — 항정신병약물(도파민 차단제)에 의해 유발되는 중증 부작용. 근육 강직, 고열, 자율신경계 불안정, 의식 변화가 특징. 발병이 느리고, 무감동/무언증이 동반되며, 간대성 경련은 드문 점이 세로토닌 증후군과 다름.
- **Clonus (간대성 경련)** — 건 반사를 유발한 후 빠르게 이완시켜도 근육이 리듬 있게 수축과 이완을 반복하는 현상. 세로토닌 증후군에서 매우 특징적인 신경근 징후로, Hunter Criteria의 핵심 요소임.

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