# 42세 남성이 양극성장애로 valproate 1000mg을 3개월간 복용 중이다. 정기 검사 소견은 아래와 같다. 환자는 무증상이다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 생물학적 치료

## 문제

42세 남성이 양극성장애로 valproate 1000mg을 3개월간 복용 중이다. 정기 검사 소견은 아래와 같다. 환자는 무증상이다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?

혈액 검사: Valproate 95 μg/mL(치료 범위 50-125), AST 125 U/L, ALT 135 U/L, ALP 95 U/L, Total bilirubin 1.2 mg/dL, PT 정상

## 보기

1. Valproate 즉시 중단
2. Valproate 용량 감량
3. 간기능 1주 후 재검사 **✔ 정답**
4. Valproate 유지하고 4주 후 재검사
5. 즉시 간생검

**정답: 3**

## 해설

Valproate는 간독성을 유발할 수 있으며, 경도의 간효소 상승(정상의 3배 이하)은 흔하다. 무증상이고 빌리루빈, PT가 정상이면 단기간(1-2주) 내 재검사하며 경과 관찰한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 발프로산(Valproate) 복용 중 경도의 간효소 상승을 보이는 무증상 환자입니다. 핵심은 **약물 유발 간손상(Drug-Induced Liver Injury, DILI)**의 중증도 평가와 관리 알고리즘입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 발프로산은 잘 알려진 간독성 약물입니다. 검사 결과를 보면, AST 125 U/L, ALT 135 U/L로 정상 상한(보통 40 U/L)의 약 3배 정도 상승한 **경도(mild)** 간염 소견입니다. 결정적으로, 감별 포인트! 간기능 부전을 시사하는 빌리루빈(Bilirubin) 상승(>2 mg/dL)이나 프로트롬빈 시간(PT)의 연장이 없습니다. 또한 환자는 무증상입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 발프로산과 같은 항경련제로 인한 경도의 무증상성 간효소 상승은 **흔히 관찰되는 현상**입니다. 이는 약물 대사 과정에서 발생하는 반응성 대사산물에 의한 일시적인 간세포 손상으로 해석됩니다. 가이드라인상, 무증상이며 빌리루빈과 응고검사가 정상인 경도 간효소 상승(정상 상한의 3배 미만)은 **약물을 계속 유지하면서 경과 관찰**하는 것이 원칙입니다. 단, 진행 여부를 확인하기 위해 **단기간(1-2주) 내 재검사**가 필요합니다. 따라서 "간기능 1주 후 재검사"가 가장 적절한 다음 단계입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! **Valproate 즉시 중단**: 무증상의 경도 상승에서 약물을 즉시 중단하는 것은 과도한 처치입니다. 양극성장애 치료의 연속성을 해치고, 갑작스런 중단은 기분 에피소드를 유발할 수 있습니다. 약물 중단은 중증 간손상(빌리루빈 >2 mg/dL, PT 연장, 간부전 증상)이 있을 때 고려합니다.

② **Valproate 용량 감량**: 용량 감량은 고려할 수 있지만, 현재 혈중 농도(95 μg/mL)는 치료 범위 내에 있습니다. 경도 간효소 상승만으로 용량을 조정하는 것은 **가장 적절한 첫 조치**가 아닙니다. 먼저 경과를 확인한 후 결정해야 합니다.

④ **Valproate 유지하고 4주 후 재검사**: 4주는 너무 긴 관찰 기간입니다. 진행성 간손상을 놓칠 위험이 있습니다. 경도 상승은 1-2주 내에 재검하여 악화 여부를 신속히 판단해야 합니다.

⑤ **즉시 간생검**: 간생검은 침습적 검사로, 무증상의 경도 간효소 상승에서 **일차적인 검사가 절대 아닙니다**. 간생검은 원인 불명의 지속적이거나 중증의 간효소 상승, 또는 자가면역성 간염 등 특정 질환이 강력히 의심될 때 시행합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 42세 남성, 양극성장애로 발프로산 정기 복용 중. 무증상. 혈청학적 검사에서 경도 AST/ALT 상승 발견.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 평가:** 간손상의 중증도 평가. **Hy's Law**를 확인하세요: AST/ALT 상승 + 빌리루빈 >2 mg/dL는 중증 간손상의 위험 신호입니다. 이 환자는 해당되지 않습니다.

2. **확진 검사:** 이 경우 특별한 확진 검사보다는 **시간 경과에 따른 추적 검사**가 진단적입니다. 1주 후 재검사하여 수치가 정상화되는지, 악화되는지, 유지되는지 관찰합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- 1차 조치: 약물 유지, 1-2주 후 간기능 재검사.

- 재검사 결과에 따른 행동:
- 수치 정상화 또는 호전: 현재 용량으로 치료 계속.
- 수치 유지(경도 상승 상태): 환자 증상 모니터링, 1-3개월 후 재검사 고려.
- 수치 악화(AST/ALT > 정상의 3배) 또는 빌리루빈/PT 이상 발생: 발프로산 중단 및 대체 요법(예: 라모트리진) 검토.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 발프로산은 **어린이, 선행 간질환이 있는 환자, 여러 항경련제를 복용하는 경우**에서 중증乃至 치명적인 간염 위험이 높습니다. 이 환자는 성인 단일 요법이므로 상대적 위험은 낮습니다.

- 환자에게 **피로, 식욕부진, 구역, 황달, 어두운 소변**과 같은 간염 증상이 나타나면 즉시 병원에 오도록 교육해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"이 문제는 '가장 적절한 처치'를 묻는 전형적인 KMLE 스타일이에요. '간수치가 조금 올랐다 → 약을 끊어야지!'라는 생각이 바로 들 수 있지만, 임상에서는 항상 risk-benefit을 따져요. 정신과 약물을 갑자기 끊는 것은 기저 질환의 악화라는 훨씬 큰 위험을 초래할 수 있죠. 무증상 + 경도 상승 + 빌리루빈/PT 정상 = '지켜보기'가 정답입니다. 단, '지켜보기'가 방치가 아니라 '단기 재검사'를 의미한다는 점을 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **발프로산** — 양극성장애 및 간질의 일차 치료제. GABA 작용 강화 등 기전. 간독성, 체중 증가, 태기형성 등 부작용 주의.
- **약물 유발 간손상 (Drug-Induced Liver Injury, DILI)** — 약물, 한약, 보조제 등에 의해 발생하는 간손상. 세포독성형(간효소 상승), 담즙정체형(ALP 상승), 혼합형으로 분류.
- **Hy's Law** — 약물 유발 간손상에서 중증 간괴사/간부전의 위험을 예측하는 경험적 법칙. AST/ALT > 3x 상한 + 빌리루빈 > 2x 상한이면 위험도 10% 이상.
- **간효소 (Liver Enzymes)** — AST, ALT (간세포 손상 지표), ALP, GGT (담도계 손상 지표). 패턴 해석이 간손상 원인 감별에 중요.
- **양극성장애 (Bipolar Disorder)** — 조증/경조증과 우울증 에피소드가 교차하여 나타나는 기분장애. 기분조절제(발프로산, 리튬 등)가 치료의 중심.

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