# 35세 여성이 주요우울장애로 sertraline 150mg을 6주간 복용했으나 증상 호전이 미미하다. 과거 2가지 항우울제에도 반응이 없었다. 자살 사고는 없으나 일상 기능이 심각하게 저하되었다. 위 환자에게 다음으로 고려할 치료는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=238339  
> language: ko  
> subject: 생물학적 치료

## 문제

35세 여성이 주요우울장애로 sertraline 150mg을 6주간 복용했으나 증상 호전이 미미하다. 과거 2가지 항우울제에도 반응이 없었다. 자살 사고는 없으나 일상 기능이 심각하게 저하되었다. 위 환자에게 다음으로 고려할 치료는?

## 보기

1. Sertraline을 200mg으로 증량
2. Sertraline에 bupropion 추가
3. Sertraline 중단 후 MAOI로 변경
4. ECT 시행
5. TMS 시행 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

치료 저항성 우울증(2가지 이상의 적절한 항우울제 치료에 실패)에서 ECT 외에 TMS(경두개 자기자극술)를 고려할 수 있다. TMS는 비침습적이며 인지기능 부작용이 적고, FDA 승인을 받았다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 주요우울장애(Major Depressive Disorder)로 세 가지 항우울제(과거 2가지 + 현재 sertraline)에 충분히 반응하지 않은 치료 저항성 우울증(Treatment-Resistant Depression, TRD) 상태입니다. 일상 기능이 심각하게 저하되었으나 자살 사고는 없어 즉각적인 생명 위협은 아닙니다. 이 경우, 치료 알고리즘상 다음 단계는 약물 조합 변경이나 전기경련요법(ECT) 또는 경두개 자기자극술(TMS)과 같은 물리적 치료법을 고려하는 것입니다.

**정답 근거 (TMS):** 경두개 자기자극술(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)은 비침습적 뇌자극 치료로, 치료 저항성 우울증에 대한 FDA 승인을 받았습니다. 자살 위험이 높지 않은 이 환자에게는 ECT보다 부작용(특히 인지 기능 장애)이 적은 TMS가 적절한 다음 치료 선택지입니다. KMLE 및 최신 가이드라인에서 TRD의 치료 단계는 약물 조정 → 강화(증강) 치료 → 물리적 치료(ECT/TMS) 순으로 접근하며, 환자의 상태와 위험도를 고려해 선택합니다.

**오답 분석:**

① 감별 포인트! Sertraline 증량: 이미 150mg(일반적 최대 용량 범위)을 6주간 복용했으며, 과거 두 약제에도 반응 없었으므로 단순 증량은 효과 기대가 낮습니다.

② Sertraline에 bupropion 추가: 이는 증강 치료(Augmentation therapy)로 유효한 전략이지만, 문제에서 "다음으로 고려할 치료"를 묻는 맥락상, 이미 여러 약물 실패를 경험한 TRD 환자에게는 물리적 치료법이 더 적극적으로 고려됩니다.

③ Sertraline 중단 후 MAOI 변경: MAOI(모노아민 산화효소 억제제)는 식이 제한 등 부작용이 많아 일반적으로 후기 치료선에 위치합니다. 또한 sertraline(SSRI)에서 MAOI로 전환 시 필요한 약물 휴약기(세로토닌 증후군 위험)를 고려하지 않은 위험한 선택입니다.

④ ECT 시행: ECT는 가장 효과적인 치료법이지만, 일반적으로 **급성 자살 위험, 정신병적 증상 동반, 급격한 기능 저하, 약물 치료에 반응하지 않는 중증 환자**에게 1차 물리적 치료로 권장됩니다. 이 환자는 자살 사고가 없다고 명시되어 있어, 비침습적이고 인지 부작용이 적은 TMS를 먼저 시도해 볼 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 35세 여성, 주요우울장애. 3가지 항우울제(과거 2종, 현재 sertraline 150mg/일 6주) 치료에 반응 없음(TRD). 일상 기능 심각히 저하. 자살 사고(-).

**진단적 접근:** TRD 진단을 확인하기 위해 약물 복용 순응도, 충분한 치료 기간(≥6주), 적절한 용량, 동반 질환(갑상선 기능 저하증 등) 평가가 선행되어야 합니다.

**치료 계획:** 1) 비침습적 뇌자극 치료인 TMS를 우선 고려. 2) TMS에 반응하지 않거나 증상이 더욱 악화될 경우 ECT 시행 검토. 3) 약물 증강 치료(bupropion, atypical antipsychotic 추가)도 동시에 고려 가능한 옵션이지만, 본 증례의 문맥상 '다음 단계'는 TMS입니다.

**주의사항:** TMS는 경련 발작 병력, 두개내 금속 이식물이 있는 경우 금기입니다. ECT는 전신 마취가 필요하며, 치료 후 일시적인 기억력 장애가 흔합니다.

## 같은 주제 문제

- [32세 여성이 조현병으로 haloperidol 10mg을 2주간 복용 후 "목이 뒤로 젖혀지고 눈이 위로 올라갑니다"라며 응급실로 내원했다. 증상은 30분 전 갑…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209497)
- [45세 남성이 조현병으로 risperidone 6mg을 6개월간 복용 중이다. 최근 2개월간 "가만히 앉아있을 수가 없고, 다리를 계속 움직여야 합니다"라며 내원…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209498)
- [58세 남성이 조현병으로 장기간 항정신병약물을 복용 중이다. 최근 6개월간 "입이 자꾸 움직이고 혀가 꼬입니다"라며 내원했다. V/S 정상. 신체검진상 불수의적인…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209499)
- [28세 여성이 우울증으로 fluoxetine 20mg을 2주간 복용 중 증상 호전이 없어 담당 의사가 phenelzine으로 변경했다. 약물 변경 3일 후 환자는…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209500)
- [52세 남성이 양극성장애 조증으로 입원하여 lithium 900mg을 시작했다. 5일째 환자는 "손이 떨리고, 속이 메스껍고, 설사를 합니다"라고 호소했다. V/…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209501)
- [35세 여성이 주요우울장애로 sertraline 100mg을 3개월간 복용 후 증상이 호전되지 않아 내원했다. 환자는 "성욕이 완전히 없어지고, 오르가즘에 도달할…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209502)
- [42세 남성이 조현병으로 clozapine 400mg을 6개월간 복용 중이다. 정기 혈액검사에서 WBC 2,800/μL, ANC 1,200/μL로 확인되었다. 환…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209503)
- [38세 여성이 우울증으로 입원하여 약물 치료에 반응하지 않아 전기경련요법(ECT)을 시행하기로 했다. 환자는 "기억력이 나빠질까 봐 두렵습니다"라며 불안해한다. …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=209504)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._