# 52세 남성이 정신병적 우울증으로 입원했다. 환자는 3주간 거의 먹지도 마시지도 않으며, "제 내장이 썩어서 곧 죽을 거예요"라는 허무망상을 보인다. 약물 치료에 반응이 없고 탈수 소견이 있다. 위 환자에게 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 생물학적 치료

## 문제

52세 남성이 정신병적 우울증으로 입원했다. 환자는 3주간 거의 먹지도 마시지도 않으며, "제 내장이 썩어서 곧 죽을 거예요"라는 허무망상을 보인다. 약물 치료에 반응이 없고 탈수 소견이 있다. 위 환자에게 가장 적절한 치료는?

## 보기

1. SSRI 용량 증량
2. 항정신병약물 추가
3. MAO 억제제로 변경
4. ECT 시행 **✔ 정답**
5. TMS 시행

**정답: 4**

## 해설

정신병적 양상을 동반한 중증 우울증으로 약물 치료 반응이 없고, 영양 섭취 불량으로 생명이 위협받는 경우 ECT가 1차 치료이다. ECT는 빠른 효과(2-4주)와 높은 반응률(80-90%)을 보인다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 정신병적 우울증(Psychotic Depression)으로, 허무망상(Nihilistic delusion)과 함께 심각한 식이섭취 부진 및 탈수로 생명이 위협받는 응급 상황입니다. 약물 치료에 반응이 없으므로, 가장 빠르고 효과적인 치료인 전기경련요법(ECT)이 최우선 선택입니다.

**정답 근거 및 기전**: ECT는 중증, 정신병적, 약물 저항성 우울증에서 **1차 치료**로 권고됩니다. 특히 "내장이 썩는다"는 허무망상은 코타르 증후군(Cotard's syndrome)을 시사하며, 이는 매우 심각한 정신병적 우울증의 징후입니다. 환자가 먹지도 마시지도 않아 탈수와 영양실조가 진행 중인 것은 생명을 위협하는 지표로, 빠른 치료 개입이 절실합니다. ECT는 반응률이 80-90%에 달하며, 효과 발현이 약물(수주~수개월)보다 훨씬 빠릅니다(보통 2-4주).

**오답 분석**: ① SSRI 용량 증량은 이미 약물 치료에 반응이 없는 상황에서 효과를 기대하기 어렵고, 효과 발현이 느려 응급 상황에 부적합합니다. ② 항정신병약물 추가는 정신병적 증상에는 도움이 될 수 있으나, 우울증 자체에 대한 반응 속도는 ECT보다 느립니다. 또한, 이 경우 단독 치료가 아닌 항우울제와의 병용요법이 표준인데, 이미 약물 치료 실패 상황입니다. ③ MAO 억제제로 변경은 다른 약물군 시도보다 ECT가 훨씬 빠르고 효과적입니다. ⑤ TMS 시행은 약물 저항성 우울증의 치료 옵션이지만, 효과 발현이 ECT보다 느리고(보통 수주), 정신병적 증상이 동반된 중증 우울증에서는 ECT가 훨씬 우월한 효능을 보입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 52세 남성, 정신병적 우울증 입원. 주된 증상은 심한 식욕부진, 허무망상("내장이 썩어 죽을 것이다"), 3주간의 섭취 부진으로 인한 탈수. 약물 치료 실패 상태.

**치료 계획 (Management Plan)**:
1. **응급 평가**: 활력 징후, 전해질(특히 Na+, K+), 신기능(BUN/Cr)을 즉시 평가하여 탈수 및 영양실조의 중증도를 파악합니다.
2. **1차 치료**: 전기경련요법(ECT)을 신속히 시작합니다. 보통 주 2-3회 시행하며, 6-12회의 치료로 반응을 평가합니다.
3. **지지 치료**: ECT 시작과 동시에 정맥 수액 요법으로 탈수를 교정하고, 필요시 비위관 영양을 고려합니다.
4. **ECT 후 유지 치료**: ECT로 급성기 증상이 호전된 후, 재발 방지를 위해 약물 치료(예: 항우울제 + 항정신병약물 병용) 또는 유지 ECT를 계획합니다.

**주의사항**: ECT는 전신 마취가 필요하므로 마취과적 위험 평가가 선행되어야 합니다. 기억력 장애(일시적) 등의 부작용에 대해 환자와 보호자에게 사전 설명이 필수입니다.

## 핵심 개념

- **정신병적 우울증 (Psychotic Depression)** — 중증 주요우울장애에 정신병적 증상(망상, 환청)이 동반된 상태. 허무망상이 특징적일 수 있음. 약물 단독 치료 반응률이 낮고, ECT가 매우 효과적.
- **전기경련요법 (Electroconvulsive Therapy, ECT)** — 뇌에 전기 자극을 가해 의도적으로 경련을 유발하는 치료법. 중증, 정신병적, 약물 저항성 우울증, 조증, 긴장증에서 빠르고 높은 효능을 보이는 1차 치료.
- **허무망상 (Nihilistic Delusion)** — 자신의 몸, 마음, 세계 또는 현실의 일부가 존재하지 않거나 파괴되었다는 망상. (예: "내 장기가 썩었다", "세상이 멸망했다"). 코타르 증후군(Cotard's syndrome)과 관련됨.
- **약물 저항성 우울증 (Treatment-Resistant Depression)** — 충분한 용량과 기간(보통 2가지 이상의 항우울제)의 약물 치료에도 반응이 없는 우울증. 다음 단계로는 ECT, TMS, 케타민 등이 고려됨.
- **탈수** — 체내 수분이 부족한 상태. 정신질환 환자에서 식욕부진, 섭취 거부로 인해 흔히 발생하며, 전해질 불균형과 함께 생명을 위협할 수 있어 응급 개입이 필요함.

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