# 환자가 "하느님이 나에게 '너의 아들을 죽여라'라고 명령하는 목소리가 들린다"고 말한다. 이처럼 특정 행동을 지시하는 환청은?

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> language: ko  
> subject: 정신병리학

## 문제

환자가 "하느님이 나에게 '너의 아들을 죽여라'라고 명령하는 목소리가 들린다"고 말한다. 이처럼 특정 행동을 지시하는 환청은?

## 보기

1. 논평하는 환청 (Commenting hallucination)
2. 대화하는 환청 (Conversing hallucination)
3. 지시하는 환청 (Command hallucination) **✔ 정답**
4. 사고 반향 (Thought echo)
5. 환후 (Olfactory hallucination)

**정답: 3**

## 해설

지시하는 환청(Command hallucination)은 환자에게 특정 행동(주로 위험한 행동)을 하도록 명령하는 형태의 환청으로 임상적으로 매우 중요하며 즉각적인 입원 조치가 필요할 수 있습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 지시하는 환청(Command hallucination)의 정의를 묻는 기초적인 문제입니다. 환자가 "하느님이 나에게 '너의 아들을 죽여라'라고 명령하는 목소리가 들린다"고 진술한 것은, 환청의 내용이 구체적인 행동을 지시하는 명령 형태라는 점에서 명확한 단서입니다.

**정답 근거 및 기전:** 지시하는 환청은 환청의 한 유형으로, 환자에게 특정 행동을 하라고 명령하는 내용을 담고 있습니다. 이는 주로 조현병(Schizophrenia)이나 심각한 기분장애에서 나타나며, 특히 감별 포인트! 자해나 타해와 같은 위험한 행동을 지시할 경우 임상적으로 매우 중요합니다. 이런 경우 즉각적인 정신과적 평가와 안전 확보(예: 입원)가 필요합니다.

**오답 분석:**

① 논평하는 환청: 환자의 생각이나 행동에 대해 제3자가 논평하거나 평가하는 내용의 환청입니다. (예: "저 사람은 지금 바보 같은 생각을 하고 있어.")

② 대화하는 환청: 두 개 이상의 목소리가 서로 대화를 나누는 형태의 환청입니다.

④ 사고 반향(Thought echo): 자신의 생각이 마치 외부에서 소리로 들리는 것처럼 지각하는 증상으로, 환청의 일종이지만 구체적인 명령을 내리지는 않습니다.

⑤ 환후(Olfactory hallucination): 실제로 존재하지 않는 냄새를 맡는 환각으로, 후각에 관한 문제입니다. 청각 환청과는 감각 양상이 다릅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 30세 남성 환자가 가족에 의해 병원에 데려와졌습니다. 환자는 불안해하며 "하느님의 목소리가 계속 들려서 아들을 해치라고 명령한다"고 말합니다. 과거력상 조현병 진단을 받은 적이 있습니다.

**진단적 접근:**
1. **정신상태 검사(Mental Status Examination)**: 지시하는 환청의 존재, 내용, 빈도, 환자가 이에 얼마나 순응하려 하는지 평가.
2. **위험성 평가(Risk Assessment)**: 명령의 내용(자해/타해), 환자의 과거 순응 이력, 현재의 충동성을 평가하여 즉각적인 위험 수준 판단.
3. **감별 진단**: 조현병, 주요우울장애(정신병적 특징 동반), 양극성 장애(조증 삽화), 물질 유도 정신병 등.

**치료 계획:**
1. **안전 확보**: 타인이나 자신에게 위해를 가할 수 있는 높은 위험이 판단되면, **의사강요입원**을 고려해야 합니다.
2. **약물 치료: 항정신병 약물(Antipsychotics)이 1차 치료입니다. 급성기에는 빠른 효과를 위해 주사제 형태도 고려할 수 있습니다.
3. 환자 교육 및 추적**: 안정화 후에는 약물 순응도 관리와 재발 징후 인지 교육이 중요합니다.

**주의사항:** 지시하는 환청, 특히 폭력적인 내용을 포함할 때는 **절대 가볍게 넘겨서는 안 됩니다**. 비밀 유지 의무보다 환자 및 타인의 안전을 우선시하는 것이 윤리적, 법적 원칙입니다.

## 핵심 개념

- **지시하는 환청 (Command Hallucination)** — 환자에게 특정 행동(주로 자해, 타해 등 위험한 행동)을 하도록 명령하는 내용의 청각 환청. 임상적 위험도가 높아 즉각적인 평가와 개입이 필요함.
- **조현병** — 망상, 환청, 와해된 언어와 행동, 음성 증상 등이 특징인 주요 정신병적 장애. 지시하는 환청이 흔히 나타나는 질환 중 하나.
- **정신상태 검사 (Mental Status Examination, MSE)** — 환자의 현재 정신 기능을 체계적으로 평가하는 검사. 외모, 행동, 기분, 정동, 사고 형태와 내용, 지각, 인지 기능 등을 평가하며, 환청 평가에 필수적.
- **항정신병 약물** — 정신병적 증상(망상, 환청 등)을 치료하는 약물. 도파민 D2 수용체 차단을 주요 기전으로 하며, 전형적(1세대)과 비전형적(2세대)으로 구분됨.
- **의사강요입원 (Involuntary Admission)** — 정신건강복지법에 따라, 자신이나 타인에게 해를 끼칠 위험이 있는 정신질환자를 본인의 동의 없이 입원시키는 제도. 지시하는 환청으로 인한 급성 위기 시 고려됨.

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