# 수술 후 중환자실에 입원한 70세 환자가, 갑자기 "여기가 어딘지 모르겠다"며 안절부절못하고, 사람을 잘 못 알아보며, 밤에 "천장에 뱀이 기어 다닌다"(환시)고 소리친다. 의식 수준이 하루 중 변동한다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 정신병리학

## 문제

수술 후 중환자실에 입원한 70세 환자가, 갑자기 "여기가 어딘지 모르겠다"며 안절부절못하고, 사람을 잘 못 알아보며, 밤에 "천장에 뱀이 기어 다닌다"(환시)고 소리친다. 의식 수준이 하루 중 변동한다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 섬망 (Delirium) **✔ 정답**
2. 치매 (Dementia)
3. 조현병 (Schizophrenia)
4. 해리성 장애 (Dissociative disorder)
5. 급성 스트레스 장애 (Acute stress disorder)

**정답: 1**

## 해설

섬망(Delirium)은 '급성 발병', 의식수준의 저하, '주의력 저하', '지남력 장애' 및 '지각 장애'(환시)를 특징으로 하는 응급 의학적 상태입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 수술 후 중환자실에서 **급성으로 발생한 의식 수준의 변동, 지남력 장애, 환시**를 보이고 있습니다. 이는 섬망(Delirium)의 전형적인 증상입니다. 섬망은 특히 노인, 수술 후, 중환자실 입원 환자에서 흔히 발생하는 **응급 의학적 상태**로, 기저 원인(감염, 전해질 불균형, 약물, 통증 등)을 찾아 즉시 교정해야 합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**
핵심! 섬망의 진단 기준(DSM-5)은 1) 주의력 장애 및 의식 수준 변화, 2) 인지 장애(기억력, 지남력, 언어, 지각 장애), 3) 증상이 **급성(수시간~수일)으로 발생하고 하루 중 변동**하는 것입니다. 이 환자의 "여기가 어딘지 모르겠다"(지남력 장애), "천장에 뱀이 기어 다닌다"(환시), "의식 수준이 하루 중 변동한다"는 묘사는 섬망의 삼위일체를 완벽하게 보여줍니다. 수술 후 스트레스, 통증, 약물, 감염 등이 뇌의 신경전달물질(특히 아세틸콜린 부족과 도파민 과잉) 균형을 깨트려 발생합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
감별 포인트! ②번 치매(Dementia)는 서서히 진행하는 만성 인지 장애로, 의식 수준의 급격한 변동이나 환시는 전형적이지 않습니다. 다만, 치매 환자는 섬망에 취약합니다.

③번 조현병(Schizophrenia)은 주로 청소년기~청년기에 발병하며, **망상과 환청이 핵심

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 70세 남성, 대퇴골 골절 수술 후 중환자실 입원 중. 갑자기 혼란스러워하며 장소 지남력을 잃고, 밤에 생생한 시각적 환각(벌레, 뱀)을 호소. 낮에는 다소 진정되나 저녁이 되면 증상이 악화되는 소위 "일몰 현상(Sundowning)" 관찰. 활력 징후는 안정적.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**
1. **가장 먼저 할 검사**: 활력 징후, 산소포화도 측정, 당측정(저혈당 배제).

2. **기본 검사**: 전해질(Na, Ca), 신기능, 간기능, CRP/백혈구(감염), 흉부 X선, 요검사 및 배양.

3. **확진 도구**: 혼돈 평가법(CAM) 적용. (급성 발병 + 변동 경과 + 주의력 장애 + 사고의 혼란 OR 의식 수준 변화 = 섬망)

**치료 계획 (Management Plan)**
- 비약물적 치료 최우선: 조명 조절, 시계/달력 제공, 가족의 방문 장려, 수면 주기 보호.

- 기저 원인 치료: 항생제(감염 시), 수액 및 전해질 보정.

- 약물: 할로페리돌 0.5-1mg 저용량 시작. 벤조디아제핀은 섬망을 악화시킬 수 있어 피함.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**
- **벤조디아제핀은 원칙적으로 피해야 합니다** (특히 노인). 섬망을 악화시키고 호흡 억제 위험이 있습니다.

- 환자를 방치하거나 억제대를 남용하지 말고, 원인 치료에 집중하세요.

- "그냥 나이가 들어서 그런 거다"라고 치매로 오인하지 마세요. 섬망은 치료 가능한 응급 상황입니다.

레지던트 선배의 팁
"수술 후 노인 환자가 '갑자기' 이상해졌다? 무조건 섬망을 먼저 떠올리세요! CAM 기준은 국시에 단골로 나옵니다. '급성 발병 + 변동성'이 치매와의 가장 큰 차이점이에요. 치료는 원인 제거가 90%고, 약물은 보조 수단일 뿐이라는 점 꼭 기억하세요."

## 핵심 개념

- **섬망** — 주의력, 의식, 인지 기능의 급성 장애로, 증상이 수시간에서 수일 내에 발생하고 하루 중 변동하는 것이 특징. 신체 질환, 약물, 수술 등이 원인.
- **혼돈 평가법 (Confusion Assessment Method, CAM)** — 섬망을 신속하게 선별하기 위한 진단 도구. 1) 급성 발병 및 변동 경과, 2) 주의력 장애, 3) 사고의 혼란, 4) 의식 수준 변화 중 1+2+(3 또는 4)가 있으면 섬망으로 진단.
- **일몰 현상** — 치매나 섬망 환자에서 저녁 시간이 되면 혼란, 초조, 떠돌아다니기 등 증상이 악화되는 현상. 생체리듬 장애와 환경적 요인이 관여.
- **할로페리돌** — 전형적 항정신병 약물. 섬망으로 인한 심한 초조나 환각 조절에 저용량으로 사용됨. 추체외로 증후군(EPS) 등의 부작용 주의.
- **치매** — 기억력 포함 두 영역 이상의 인지 기능이 서서히 저하되어 일상 생활에 지장을 주는 만성 진행성 질환. 알츠하이머병이 가장 흔함. 섬망과의 감별이 중요.

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