# 우울증으로 SSRI(Fluoxetine)를 복용 중인 환자가, 감기 증상으로 다른 병원에서 처방받은 약물(Dextromethorphan)과 한약(St. John's wort)을 함께 복용한 후, 고열(39C), 의식 혼란, 발한, 근육 경련(clonus)을 보여 응급실에 내원했다. 가장 의심되는 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=238178  
> language: ko  
> subject: 인간행동의 생물학적 이해

## 문제

우울증으로 SSRI(Fluoxetine)를 복용 중인 환자가, 감기 증상으로 다른 병원에서 처방받은 약물(Dextromethorphan)과 한약(St. John's wort)을 함께 복용한 후, 고열(39C), 의식 혼란, 발한, 근육 경련(clonus)을 보여 응급실에 내원했다. 가장 의심되는 진단은?

## 보기

1. 항정신병약물 악성 증후군 (NMS)
2. 세로토닌 증후군 (Serotonin syndrome) **✔ 정답**
3. 항콜린성 섬망 (Anticholinergic delirium)
4. 급성 근긴장이상 (Acute dystonia)
5. 지연성 운동장애 (Tardive dyskinesia)

**정답: 2**

## 해설

여러 세로토닌성 약물(SSRI, Dextromethorphan, St. John's wort, MAOI 등)을 병용할 때 발생하는 세로토닌 증후군입니다. 의식 변화, 자율신경계 항진(고열, 발한), 신경근 증상(clonus, 반사항진)이 3대 증상입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 세로토닌 증후군(Serotonin syndrome)의 전형적인 증례입니다. 핵심은 **세로토닌성 약물의 병용**입니다. 환자는 이미 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI, Fluoxetine)를 복용 중이었고, 여기에 감기약 성분인 Dextromethorphan(진해제, 약한 세로토닌 재흡수 억제 작용)과 St. John's wort(한약/천연물, MAO 억제 효과)를 추가로 복용했습니다. 이로 인해 뇌간과 척수의 세로토닌(5-HT1A, 5-HT2A) 수용체가 과도하게 활성화되어 증후군이 발생한 것입니다.

**진단적 접근:** 세로토닌 증후군은 특별한 확진 검사가 없으며, **Hunter 기준**을 통해 임상적으로 진단합니다. 이 환자는 세로토닌성 약물 복용력에 더해, 3대 증상인 1) 의식 변화(혼란), 2) 자율신경계 항진(고열 39°C, 발한), 3) 신경근 흥분성 증가(근육 경련, clonus)를 모두 보여 매우 전형적입니다.

**치료 원칙:** 1) 모든 세로토닌성 약물 **즉시 중단**. 2) 벤조디아제핀(Benzodiazepine) 정맥 주사로 경련과 흥분 조절. 3) 중증일 경우(고열, 심한 근육 강직) 세로토닌 길항제인 시프로헵타딘(Cyproheptadine) 사용. 4) 지지적 치료(수액, 체온 조절).

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성, 우울증으로 Fluoxetine 20mg 1일 1회 복용 중. 3일 전부터 감기 기침으로 다른 병원에서 처방받은 Dextromethorphan 함유 시럽과 건강 보조제 St. John's wort를 함께 복용 시작. 오늘 갑자기 심한 불안, 혼란, 땀을 흘리며 열이 나서 내원. 체온 39.2°C, 혈압 150/90 mmHg, 맥박 110회/분. 신경학적 검사에서 하지에 간헐적 clonus와 과반사 관찰.

**진단적 접근:** 가장 먼저 할 일은 상세한 약물 복용력을 확인하는 것입니다. 세로토닌 증후군은 약물 상호작용이 가장 흔한 원인이죠. 혈액 검사(전해질, CK, 간기능)는 다른 원인(예: NMS, 감염)을 배제하고 합병증(횡문근융해증)을 평가하기 위해 시행합니다.

**치료 계획:**
1. **응급 조치:** Lorazepam 2mg 정맥 주사로 증상 조절 및 안정화.
2. **약물 중단:** Fluoxetine, Dextromethorphan, St. John's wort 모두 즉시 중지.
3. **약물 치료:** 증상이 호전되지 않거나 악화되면 Cyproheptadine 12mg 경구 투여(또는 비위관 통해), 필요 시 2시간마다 2mg 추가.
4. **지지 요법:** 활력 징후 모니터링, 수액 공급, 필요 시 외부 냉각으로 체온 관리.

**주의사항:** 환자와 보호자에게 향후 **세로토닌성 약물 병용의 위험성**을 반드시 교육해야 합니다. Dextromethorphan(일반의약품), 트라마돌(Tramadol), 일부 항구토제(온단세트론), St. John's wort 등은 SSRI/SNRI와 함께 복용해서는 안 됩니다.

## 핵심 개념

- **Serotonin syndrome** — 세로토닌성 약물의 병용 또는 과량 투여로 인해 중추신경계의 세로토닌 수용체(특히 5-HT1A, 5-HT2A)가 과활성화되어 발생하는 생명을 위협할 수 있는 약물 부작용. 임상 3대 증상은 정신 상태 변화, 자율신경계 항진, 신경근 이상입니다.
- **SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)** — 선택적 세로토닌 재흡수 억제제. Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine 등이 대표적입니다. 시냅스 간격의 세로토닌 농도를 증가시켜 항우울 효과를 나타내지만, 다른 세로토닌성 약물과 병용 시 세로토닌 증후군의 주요 원인이 됩니다.
- **Dextromethorphan** — 비마약성 진해제로, NMDA 수용체 길항제이면서 약한 세로토닌 재흡수 억제 작용을 합니다. 따라서 SSRI, MAOI와 함께 복용할 경우 세로토닌 증후군을 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.
- **St. John's wort (Hypericum perforatum)** — 천연 항우울제로 사용되는 약초. 그 기전은 MAO(모노아민 산화효소) 억제, 세로토닌 재흡수 억제 등으로 알려져 있습니다. 처방전 없이 구입 가능하지만, SSRI, MAOI, Warfarin 등 여러 약물과 심각한 상호작용을 일으킬 수 있어 매우 위험합니다.
- **Clonus** — 근육의 빠르고 리듬 있는 수축과 이완이 반복되는 현상. 발목이나 무릎에서 유발될 수 있으며, 상위 운동신경원 손상(예: 뇌졸중)이나 세로토닌 증후군, 항정신병약물 악성 증후군(NMS) 등에서 나타나는 신경근 흥분성 증가의 징후입니다.

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