# 45세 남성이 6개월간 지속되는 손 떨림으로 내원했다. 환자는 10년간 조현병으로 haloperidol 10mg을 복용 중이다. 떨림은 안정 시에 심하고 움직일 때 감소하며, 얼굴 표정이 굳어지고 걸음이 느려졌다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 76회/분. 신경학적 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=238162  
> language: ko  
> subject: 인간행동의 생물학적 이해

## 문제

45세 남성이 6개월간 지속되는 손 떨림으로 내원했다. 환자는 10년간 조현병으로 haloperidol 10mg을 복용 중이다. 떨림은 안정 시에 심하고 움직일 때 감소하며, 얼굴 표정이 굳어지고 걸음이 느려졌다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 76회/분. 신경학적 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?

신경학적 검사: 안정 시 4-6Hz pill-rolling tremor, cogwheel rigidity(+), bradykinesia(+)

## 보기

1. Haloperidol 증량
2. Propranolol 추가
3. Benztropine 추가 **✔ 정답**
4. Haloperidol 중단 후 clozapine으로 변경
5. Amantadine 추가

**정답: 3**

## 해설

안정 시 떨림, 경직, 서동증은 haloperidol에 의한 약물유발 파킨슨증(drug-induced parkinsonism)의 전형적 증상이다. 1차 치료는 항콜린제(benztropine, trihexyphenidyl) 추가이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간 할로페리돌(Haloperidol)을 복용하며 나타난 약물유발 파킨슨증(Drug-Induced Parkinsonism, DIP)의 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 안정 시 떨림(Resting tremor), 톱니바퀴 경직(Cogwheel rigidity), 서동증(Bradykinesia)을 보입니다. 이는 모두 파킨슨증(Parkinsonism)의 3대 증상입니다. 핵심은 이러한 증상이 도파민 길항제(Dopamine antagonist)인 할로페리돌 복용 10년 후에 발생했다는 점입니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 약물유발 파킨슨증입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 약물유발 파킨슨증의 1차 치료는 항콜린제(Anticholinergic)인 벤즈트로핀(Benztropine)을 추가하는 것입니다. 기전은 뇌의 흑질-선조체 경로에서 도파민이 차단되면 상대적으로 아세틸콜린(Acetylcholine)의 작용이 항진되어 파킨슨 증상이 나타납니다. 항콜린제는 이 불균형을 교정하여 증상을 완화시킵니다. 원인 약물을 중단할 수 없다면(이 경우 조현병 치료를 위해 필요), 증상 조절을 위해 항콜린제 추가가 표준 치료입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 감별 포인트! 할로페리돌 증량은 증상을 더욱 악화시킬 뿐입니다. 도파민 차단을 더 강화하기 때문이죠.

② 프로프라놀롤 추가는 본태성 떨림(Essential tremor)이나 약물유발 떨림(예: 리튬)에는 도움이 될 수 있지만, 안정 시 떨림이 주된 약물유발 파킨슨증에는 효과가 제한적입니다.

④ 할로페리돌 중단 후 클로자핀(Clozapine)으로 변경은 매우 매력적인 오답입니다. 클로자핀은 도파민 D2 수용체에 대한 친화력이 낮아 추체외로 증후군(EPS) 위험이 현저히 낮은 비정형 항정신병 약물입니다. 따라서 **예방적 차원**에서는 훌륭한 선택지입니다. 하지만, 문제는 *"가장 적절한 처치는?"*이며, 이미 발생한 급성 증상에 대한 **즉각적인 치료**를 묻고 있습니다. 가이드라인상, 이미 발생한 DIP에 대한 1차 치료는 항콜린제 추가입니다. 원인 약물 변경은 그 다음 단계에서 고려할 사항입니다.

⑤ 아만타딘(Amantadine) 추가는 약물유발 파킨슨증의 2차 치료제로 사용될 수 있습니다. 도파민 방출을 촉진하고 NMDA 수용체를 차단하는 기전을 가집니다. 하지만, 1차 선택지는 항콜린제(벤즈트로핀)입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 45세 남성, 조현병 병력, 할로페리돌 장기 복용 중. 서서히 진행된 안정 시 떨림, 경직, 느린 움직임.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 가장 먼저 할 것은 철저한 약물력 확인! 약물유발 파킨슨증은 병력 청취만으로도 진단이 가능한 대표적인 질환입니다. 뇌 MRI 등 영상 검사는 특발성 파킨슨병(Parkinson's disease)이나 다른 이차성 원인을 배제하기 위해 시행할 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

1. **1단계 (증상 조절)**: 항콜린제(벤즈트로핀 1-2mg/일) 추가. 효과를 보며 서서히 증량.

2. **2단계 (원인 제거/대체)**: 증상이 조절되지 않거나 심하면, 원인 항정신병 약물의 용량을 가능한 한 낮추거나, EPS 위험이 낮은 비정형 항정신병 약물(퀘티아핀, 클로자핀 등)로 전환을 고려합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 항콜린제는 노인에서 섬망, 인지 장애, 시야 흐림, 변비, 요저류를 유발할 수 있으니 주의해야 합니다. 녹내장(Glaucoma)이나 전립선 비대증 환자에게는 금기입니다.

레지던트 선배의 팁: "조현병 환자에서 파킨슨 증상이 나타나면, 무조건 '약물유발'을 먼저 생각하세요! 특발성 파킨슨병보다 훨씬 흔합니다. 치료는 '항콜린제 추가'가 1타입니다. 클로자핀으로 바꾸는 건 좋은 생각이지만, 급성기 치료가 아니라 예방 또는 대체 치료라는 점을 구분해야 해요."

## 핵심 개념

- **약물유발 파킨슨증 (Drug-Induced Parkinsonism, DIP)** — 도파민 수용체 차단제(주로 항정신병 약물)의 사용으로 인해 발생하는 이차성 파킨슨증. 안정 시 떨림, 경직, 서동증이 특징이며, 원인 약물 중단 시 호전될 수 있다.
- **항콜린제** — 아세틸콜린 수용체를 차단하는 약물. 도파민-아세틸콜린 불균형으로 인한 파킨슨 증상(특히 경직과 떨림)을 완화시키는 데 사용된다. 벤즈트로핀, 트리헥시페니딜 등.
- **할로페리돌** — 고전적(정형) 항정신병 약물. 강력한 도파민 D2 수용체 차단 작용으로 조현병 치료에 효과적이지만, 추체외로 증후군(EPS) 부작용의 위험이 높다.
- **클로자핀** — 비정형 항정신병 약물. 도파민 D2 수용체에 대한 친화력이 상대적으로 낮아 추체외로 증후군(EPS) 위험이 매우 낮다. 치료 저항성 조현병의 1차 선택지이지만, 무과립구증(Agranulocytosis) 위험으로 정기적인 혈액 검사가 필요하다.
- **톱니바퀴 경직 (Cogwheel Rigidity)** — 파킨슨증에서 나타나는 경직의 한 형태. 관절을 수동으로 움직일 때, 뚝뚝 끊기는 느낌이 들며 마치 톱니바퀴가 돌아가는 것 같은 저항감을 느낀다. 항정신병 약물 부작용에서도 흔히 관찰된다.

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