# 28세 여성이 최근 2주간 불면증과 초조감으로 내원했다. 1개월 전 우울증으로 fluoxetine 20mg을 시작했으며, 1주 전 증량했다. 환자는 "잠을 거의 못 자는데 전혀 피곤하지 않고, 아이디어가 끊임없이 떠올라요. 3일 만에 소설 한 편을 완성했어요"라고 말한다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 98회/분, RR 18회/분, BT 36.8°C. 동공은 정상이며, 떨림은 없다. 검사 소견은 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=238161  
> language: ko  
> subject: 인간행동의 생물학적 이해

## 문제

28세 여성이 최근 2주간 불면증과 초조감으로 내원했다. 1개월 전 우울증으로 fluoxetine 20mg을 시작했으며, 1주 전 증량했다. 환자는 "잠을 거의 못 자는데 전혀 피곤하지 않고, 아이디어가 끊임없이 떠올라요. 3일 만에 소설 한 편을 완성했어요"라고 말한다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 98회/분, RR 18회/분, BT 36.8°C. 동공은 정상이며, 떨림은 없다. 검사 소견은 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

혈액 검사: TSH 2.1 mIU/L(정상 0.5-5.0), 소변 약물 검사 음성

## 보기

1. Fluoxetine 유발 조증 **✔ 정답**
2. 갑상선기능항진증
3. 약물 남용
4. 불안장애
5. 세로토닌 증후군

**정답: 1**

## 해설

항우울제 투여 후 발생한 수면 감소, 에너지 증가, 생산성 증가는 항우울제 유발 조증을 시사한다. 양극성장애의 우울 삽화에 항우울제 단독 투여 시 조증 전환이 발생할 수 있으며, TSH 정상으로 갑상선 질환은 배제된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 우울증으로 플루옥세틴(Fluoxetine) 치료를 시작한 후, **불면증, 초조감, 에너지 증가, 사고 비약(아이디어가 끊임없이 떠오름), 목표 지향적 활동 증가(소설 완성)** 등의 증상을 보입니다. 이는 전형적인 조증(mania) 또는 경조증(hypomania) 증상입니다.

**핵심! 정답 근거 및 기전**

이 경우 가장 적절한 진단은 Fluoxetine 유발 조증입니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 포함한 항우울제는, 기저에 양극성장애(Bipolar Disorder)가 있으나 우울 삽화로만 발현된 환자에게 투여할 경우, 조증 전환(switch)을 유발할 수 있습니다. 이 환자는 1개월 전 항우울제 시작 후, 특히 1주 전 증량 직후에 증상이 나타났으며, 갑상선 기능은 정상(TSH 2.1 mIU/L)이고, 소변 약물 검사도 음성입니다. 따라서 다른 원인은 배제되고, 시간적 연관성과 임상 증상이 항우울제 유발 조증을 강력히 시사합니다.

**오답 분석**

감별 포인트!
② 갑상선기능항진증(Hyperthyroidism): 초조, 불면, 빈맥 등을 유발할 수 있어 감별이 필요합니다. 그러나 이 환자의 TSH 수치는 정상이므로 갑상선 기능 항진증은 배제됩니다.

③ 약물 남용: 각성제(암페타민, 코카인 등) 남용 시 유사 증상이 나타날 수 있지만, **소변 약물 검사가 음성**이므로 가능성이 낮습니다.

④ 불안장애: 초조감과 불면증은 공통 증상이지만, "에너지 증가", "생산성 증가", "사고 비약"과 같은 조증의 특징적 증상은 설명하지 못합니다.

⑤ 세로토닌 증후군(Serotonin Syndrome): 항우울제 복용 후 발생할 수 있는 중증 합병증이지만, **고열, 심한 떨림, 근육 강직, 자율신경계 불안정(고혈압, 빈맥)** 등이 특징입니다. 이 환자는 열이 없고(BT 36.8°C), 떨림이 없으며, 혈압과 맥박이 약간 상승했을 뿐 세로토닌 증후군의 진단 기준을 충족하지 않습니다.

**치료 알고리즘**

1. **가장 적절한 조치**: 플루옥세틴(Fluoxetine)을 중단하는 것이 우선입니다.

2. **확진 및 평가**: 정신과적 평가를 통해 조증 증상의 중증도와 기저 양극성장애 유무를 확인합니다.

3. **최종 치료**: 조증 증상이 지속되면, 기분 안정제(Mood Stabilizer) (예: 리튬(Lithium), 발프로산(Valproic acid)) 또는 비정형 항정신병 약물(Atypical Antipsychotics) (예: 올란자핀(Olanzapine), 케티아핀(Quetiapine))로 치료를 시작합니다. 향후 우울 삽화 치료 시에도 항우울제 단독 투여는 피해야 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 28세 여성, 항우울제(플루옥세틴) 치료 중인 우울증 환자. 최근 증량 후 불면증, 초조감, 에너지 과다, 사고 비약, 목표 지향적 활동 증가 발생.

**진단적 접근**: 1) **가장 먼저**: 상세한 정신 상태 검사(Mental Status Exam)로 조증 증상 확인. 2) **감별 검사**: 갑상선 기능 검사(TSH, T4), 소변 약물 검사 수행(이미 시행됨). 3) **확진**: DSM-5 기준에 따른 조증/경조증 삽화 진단.

**치료 계획**: 유발 약물(SSRI) 중단 → 조증 증상 모니터링 → 증상 지속 시 기분 안정제 또는 비정형 항정신병 약물 시작.

**주의사항**: 이 환자에게 **항우울제를 계속 투여하거나 증량해서는 안 됩니다**. 조증 증상이 악화되어 위험한 행동(과소비, 무분별한 성행위 등)이나 정신병적 증상으로 이어질 수 있습니다. 환자와 보호자에게 증상 변화에 대한 교육이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "항우울제 시작 후 처음 몇 주, 특히 증량 후에 환자가 '갑자기 기분이 너무 좋아졌다', '잠이 안 오는데도 힘이 넘친다'고 말하면, 무조건 **조증 전환**을 의심해야 해요. 우울증 단독과 양극성장애 우울 삽화를 처음부터 구분하기 어렵기 때문에, 항우울제 처방 시 항상 이 위험성을 염두에 두고 관찰해야 합니다."

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