# 78세 남성이 6개월 전 아내와 사별한 후, "사는 게 의미 없다", "아내 따라가고 싶다"는 말을 자주 하며 불면과 식욕 저하를 호소한다. 외출을 거부하고 방 안에서만 지내며, 체중이 5kg 감소했다. 이 환자에게 가장 우선적으로 고려해야 할 진단은?

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> language: ko  
> subject: 인간의 발달

## 문제

78세 남성이 6개월 전 아내와 사별한 후, "사는 게 의미 없다", "아내 따라가고 싶다"는 말을 자주 하며 불면과 식욕 저하를 호소한다. 외출을 거부하고 방 안에서만 지내며, 체중이 5kg 감소했다. 이 환자에게 가장 우선적으로 고려해야 할 진단은?

## 보기

1. 정상 애도 반응 (Normal bereavement)
2. 적응 장애 (Adjustment disorder)
3. 주요 우울장애 (Major depressive disorder) **✔ 정답**
4. 지속성 복합 애도 장애 (Prolonged grief disorder)
5. 외상 후 스트레스 장애 (PTSD)

**정답: 3**

## 해설

사별 후 6개월 이상 지속되는 심각한 우울 증상, 무가치감, 자살 사고, 현저한 기능 저하는 단순한 애도 반응을 넘어 주요 우울장애(MDD)를 강력히 시사합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 사별 후 6개월이 지났음에도 불구하고 심한 우울 증상(무가치감, 자살 사고, 식욕저하, 체중감소, 사회적 위축)과 현저한 기능 저하를 보이고 있습니다. 주요 우울장애(Major Depressive Disorder, MDD)의 핵심 진단 기준은 **2주 이상 지속되는 우울한 기분 또는 흥미/쾌감 상실**이며, 이에 더해 수면/식욕 변화, 피로, 집중력 저하, 무가치감/죄책감, 자살 사고 등이 동반되어 사회적/직업적 기능에 현저한 장애를 초래해야 합니다. 이 환자의 증상은 이러한 기준을 명확히 충족시킵니다.

감별 포인트! 정상 애도 반응(Normal Bereavement)은 보통 6-12개월 이내에 점차 완화되며, 자살 사고나 현저한 기능 장애를 동반하지 않는 것이 특징입니다. 지속성 복합 애도 장애(Prolonged Grief Disorder)는 사별 후 12개월(소아청소년은 6개월) 이상 지속되는 강렬한 그리움과 정서적 고통에 초점이 맞춰져 있으며, 이 사례에서처럼 전반적인 우울 증상의 무더기(persistent depressive symptoms)보다는 상실 자체에 대한 반응이 더 두드러집니다. 환자의 증상은 우울장애의 전형적인 증상군에 더 가깝습니다.

핵심 알고리즘
1. **위험성 평가**: "아내 따라가고 싶다"는 자살 사고 표현 → 즉각적인 자살 위험성 평가가 최우선.
2. **진단**: DSM-5 기준에 따른 주요 우울장애(MDD) 진단.
3. **치료**: 심리치료(인지행동치료, 대인관계치료) 및 약물치료(SSRI 등 항우울제) 병행. 노인 환자이므로 약물 상호작용 및 부작용(나트륨 저하, 낙상 위험) 주의.

감별 진단 table

| 진단 | 핵심 특징 | 기간 기준 | 이 사례와의 차이 |
| --- | --- | --- | --- |
| 정상 애도 반응 | 슬픔, 그리움, 일시적 기능 저하 | 보통 6-12개월 이내 완화 | 자살 사고, 현저한 기능 장애, 체중감소 부재 |
| 주요 우울장애 | 우울 기분/흥미상실 + 추가 증상 5개 이상, 기능 장애 | 2주 이상 지속 | 환자의 증상과 정확히 부합 |
| 지속성 복합 애도 장애 | 사별에 대한 강렬한 그리움/정서적 고통에 초점 | 성인 12개월 이상 | 증상이 '우울 증후군'보다 '상실 반응'에 더 치중됨 |
| 적응 장애 | 명확한 스트레스원 후 3개월 내 발생한 정서/행동 증상 | 스트레스원 제거 후 6개월 이상 지속 안 됨 | 증상의 중증도(자살 사고, 현저한 기능 장애)가 더 가벼움 |

약물 포인트
- **1차 선택**: 노인에게 안전성 프로파일이 좋은 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제) (예: 에스시탈로프람, 서트랄린) 시작. "Start Low, Go Slow" 원칙.
- **기전**: 시냅스 간격의 세로토닌 농도를 증가시켜 기분 조절.
- **부작용**: 초기 불안/초조, GI 장애, 성기능 장애, 저나트륨혈증(Hyponatremia) (노인 주의).
- **금기/주의**: 다른 세로토닌 작용제와의 병용 시 세로토닌 증후군(Serotonin Syndrome) 위험.

KMLE 족보 암기법
**애도 vs 우울증 구분 포인트**: "자살 생각, 무가치감, 현저한 기능 저하, 정신운동 지체"가 있으면 주요 우울장애를 의심하라!

기억법: **자기 현정** (자살사고, 무가치감, 현저한 기능저하, 정신운동 변화) → 이 중 하나라도 애도 과정에서 나타나면 MDD 감별.

최신 가이드라인 변화
DSM-5에서 "사별 배제 기준"이 삭제되었습니다. 과거에는 사별 후 2개월 내 증상은 MDD로 진단하지 않았지만, 현재는 증상의 기간과 중증도(자살 사고, 무가치감, 기능 장애 등)가 기준을 충족하면 사별 상황에서도 주요 우울장애 진단을 내릴 수 있습니다. 이는 이 문제의 정답이 정상 애도 반응이 아닌 주요 우울장애인 중요한 근거입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 78세 남성, 사별 후 6개월. 주소: "사는 의미 없음", 자살 사고, 불면, 식욕부진, 체중감소(5kg), 사회적 위축.
**진단적 접근**:
1. **응급 평가**: 자살 위험성(계획, 수단, 과거력) 즉각 평가.
2. **진단 평가**: 정신상태 검사(MSE), 우울증 평가 척도(PHQ-9, GDS), 신체적 원인 배제(갑상선 기능, 비타민 B12/엽산, 전해질).
3. **감별**: 위 표 참조.
**치료 계획**:
1. **심리치료**: 인지행동치료(CBT) 또는 문제해결치료.
2. **약물치료**: SSRI 저용량 시작(예: 에스시탈로프람 5mg/day). 4-6주 후 반응 평가.
3. **사회적 지지**: 가족 상담, 지역사회 자원 연결.
**주의사항**:
- 항우울제 시작 후 처음 몇 주간 자살 사고 증가 가능성 모니터링.
- 노인에서 SSRI로 인한 낙상, 출혈 위험(항혈소판제와 병용 시), 저나트륨혈증 주의.
레지던트 선배의 팁
"사별 후 우울증'은 흔한 감별 고민 포인트입니다. 애도는 슬픔에 초점이 맞춰지고, 좋은 기억을 떠올리면 일시적으로 기분이 나아질 수 있어요. 반면, 주요 우울장애는 **전반적 쾌감 상실(anhedonia)**과 지속적인 무가치감, 자살 사고가 동반됩니다. '가장 우선적으로 고려해야 할 진단'을 물을 때는 증상의 중증도와 기능 장애에 주목하세요. 이 환자는 단순히 슬픈 게 아니라, 삶의 기능 자체가 마비된 상태입니다."

## 핵심 개념

- **주요 우울장애 (Major Depressive Disorder)** — 최소 2주 동안 우울한 기분 또는 흥미/쾌감 상실이 지속되며, 수면/식욕 변화, 피로, 무가치감, 집중력 장애, 자살 사고 등 추가 증상이 동반되어 사회적/직업적 기능에 현저한 장애를 초래하는 질환.
- **정상 애도 반응 (Normal Bereavement)** — 사랑하는 사람을 잃은 후 나타나는 슬픔, 그리움, 일시적 기능 저하 등의 정상적인 심리적 반응. 일반적으로 6-12개월 내에 완화되며, 현저한 기능 장애나 지속적인 자살 사고를 동반하지 않음.
- **지속성 복합 애도 장애 (Prolonged Grief Disorder)** — 사별 후 12개월(소아청소년 6개월) 이상 지속되는, 상실에 대한 강렬한 그리움과 정서적 고통이 특징. 일상 기능에 심각한 장애를 초래하며, 우울장애와는 구분되는 독립된 진단 체계.
- **SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)** — 선택적 세로토닌 재흡수 억제제. 주요 우울장애의 1차 치료제로 널리 사용되며, 세로토닌 농도를 증가시켜 항우울 효과를 발휘. 비교적 안전한 부작용 프로파일을 가짐.
- **DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)** — 미국정신의학회에서 발간하는 정신질환의 진단 기준 매뉴얼. 제5판에서는 사별 배제 기준이 삭제되어, 증상 기준을 충족하면 사별 상황에서도 주요 우울장애 진단이 가능해짐.

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