# 18개월 여아가 엄마와 떨어질 때 심하게 울고, 엄마가 다시 돌아왔을 때 안기려 하면서도 동시에 엄마를 밀치고 때리는 양가적인 태도를 보였다. '낯선 상황 검사(Strange Situation Test)'를 시행한 결과이다. 이 아동의 애착 유형으로 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 인간의 발달

## 문제

18개월 여아가 엄마와 떨어질 때 심하게 울고, 엄마가 다시 돌아왔을 때 안기려 하면서도 동시에 엄마를 밀치고 때리는 양가적인 태도를 보였다. '낯선 상황 검사(Strange Situation Test)'를 시행한 결과이다. 이 아동의 애착 유형으로 가장 적절한 진단은?

## 보기

1. 안정 애착 (Secure attachment)
2. 불안정-회피 애착 (Insecure-avoidant attachment)
3. 불안정-저항 애착 (Insecure-resistant/ambivalent attachment) **✔ 정답**
4. 혼란형 애착 (Disorganized attachment)
5. 반응성 애착장애 (Reactive attachment disorder)

**정답: 3**

## 해설

분리 시 심한 불안을 보이고, 재결합 시 위로를 구하면서도 동시에 저항과 분노를 표출하는 양가적 태도는 불안정-저항(양가) 애착의 전형적인 특징입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 낯선 상황 검사(Strange Situation Test) 결과를 바탕으로 애착 유형(Attachment Style)을 진단하는 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 18개월 여아로, 엄마와 분리 시 심하게 울고(분리 불안), 재결합 시 안기려 하면서도 동시에 밀치고 때리는 **양가적(Ambivalent)** 태도를 보입니다. 이는 불안정-저항 애착(Insecure-resistant/ambivalent attachment)의 전형적인 소견입니다. 주 양육자(엄마)에게 접근과 회피를 동시에 보이는 모순된 행동이 핵심입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 메리 에인스워스(Mary Ainsworth)의 낯선 상황 검사는 애착 유형을 3가지(후에 4번째 유형 추가)로 분류합니다. 불안정-저항 애착은 주로 예측 불가능하거나 일관성 없는 양육 스타일에서 형성됩니다. 아이는 양육자가 자신의 필요를 충족시켜줄지 확신하지 못해, 분리 시 극심한 불안을 보이고, 재결합 시에도 쉽게 달래지지 않으며 화와 애정을 동시에 표현합니다. 문제에서 묘사된 "안기려 하면서도 밀치고 때리는" 행동은 이 유형의 결정적 특징입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- 감별 포인트! ①번 안정 애착: 분리 시 불안을 보일 수 있지만, 양육자가 돌아오면 쉽게 위로를 받고 탐색 활동으로 돌아갑니다. "안정적"인 접촉과 위로를 구하는 행동을 보이며, 문제의 "양가적 태도"와는 다릅니다.

- ②번 불안정-회피 애착: 분리 시 별다른 불안을 보이지 않고, 양육자가 돌아와도 회피하거나 무시하는 태도를 보입니다. 애정 표현이 거의 없습니다. 문제의 "심하게 울고", "안기려 한다"는 행동과 반대입니다.

- ④번 혼란형 애착: 가장 문제가 심한 유형으로, 접근과 회피 외에도 **얼어붙음(Freezing)**, 혼란스러운 행동, 순서 없는 움직임 등 비정형적이고 혼란된 행동을 보입니다. 단순한 양가성보다 더 심각하고 조직화되지 않은 반응입니다.

- ⑤번 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder): 주의! 이는 **진단 가능한 정신질환(DSM-5)**입니다. 극도의 방치나 학대로 인해 발생하며, 사회적 상호작용에 대한 지속적 억제(억제형)나 차별화 없는 친숙함(억제없는 유형)을 보입니다. 낯선 상황 검사에서 보이는 특정 애착 패턴을 넘어선 광범위한 기능 장애를 의미합니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**:
1. **평가**: 낯선 상황 검사 관찰, 부모-자녀 상호작용 평가.
2. **중재**: 부모 교육(일관적이고 반응적인 양육법), 부모-자녀 관계 증진 치료(예: 부모-자녀 상호작용 치료, PCIT).
3. **목표**: 안정 애착으로의 전환, 아이의 정서 조절 능력 향상.

핵심 알고리즘
낯선 상황 검사 결과 해석:
- 분리 시 울음 + 재결합 시 쉽게 위로받음 & 탐색 재개 → 안정 애착
- 분리 시 무반응 + 재결합 시 회피 → 불안정-회피 애착
- **분리 시 심한 불안 + 재결합 시 양가적(화+애정) 접근 → 불안정-저항 애착 (정답)**
- 혼란된, 순서없는, 얼어붙은 행동 → 혼란형 애착

감별 진단 table

| 애착 유형 | 분리 시 반응 | 재결합 시 반응 | 주요 특징 |
| --- | --- | --- | --- |
| 안정 애착 | 불안, 울음 | 쉽게 위로받고 접촉 추구 | 탐색의 기지 |
| 불안정-회피 | 무관심, 회피 | 양육자 무시, 회피 | 정서적 거리감 |
| 불안정-저항(양가) | 심한 불안, 울음 | 양가적(안기려 하면서 밀침) | 예측 불가한 양육 |
| 혼란형 | 혼란, 공포 | 혼란스러운 행동, 얼어붙음 | 학대/방치 병력 가능성 높음 |

KMLE 족보 암기법
- **불안정-저항(양가) 애착**: "엄마 왔는데... 안을까 말까? 화도 나!" (접근-회피 갈등, 양가성)
- 낯선 상황 검사 4유형: **안회저혼** (안정, 회피, 저항, 혼란)

최신 가이드라인 변화
- DSM-5에서 반응성 애착장애는 두 가지 유형(억제형, 억제없는 유형)으로 명확히 구분되며, 진단 기준이 엄격해졌습니다. 단순한 애착 불안정성과는 구별되는 중증 장애입니다.
- 애착 유형은 '진단'보다는 '분류' 개념이며, 불안정 애착 유형 자체가 정신질환은 아닙니다. 그러나 이후 정서 및 대인관계 문제의 위험 인자가 될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 18개월 여아. 주 양육자인 엄마와의 상호작용에서 분리 불안과 재결합 시 모순된 행동(양가성)을 보여 소아정신과에 의뢰됨. 과거력상 특별한 질병 없음. 양육 스타일 문진 결과, 엄마의 반응이 때로는 따뜻하지만 때로는 무관심하거나 짜증스러운 등 **일관성이 부족**한 것으로 나타남.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:
1. **우선 평가**: 표준화된 낯선 상황 검사 관찰이 핵심 진단 도구.
2. **추가 평가**: 부모 인터뷰(양육 스타일, 스트레스 요인), 발달 평가, 가족 역동 평가.
3. **감별**: 전반적 발달장애(자폐 스펙트럼 장애), 반응성 애착장애, 불안 장애와 구분.

**치료 계획 (Management Plan)**:
- **1차 중재**: 부모 교육 및 상담. 아이의 신호에 **일관적이고 민감하게 반응**하는 양육법을 훈련.
- **치료**: 부모-자녀 상호작용 치료(PCIT) 또는 애착 기반 부모 중재 프로그램.
- **목표**: 안정적인 애착 관계 구축, 아이의 정서 조절 및 신뢰감 발달 촉진.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:
- 아이의 행동을 '버릇없음'이나 '고집'으로 오해하여 처벌하는 것은 상황을 악화시킬 수 있습니다.
- 부모에게 죄책감을 주기보다는, 실용적인 양육 기술을 지원하는 데 초점을 맞춥니다.

레지던트 선배의 팁
"국시에서 '낯선 상황 검사'가 나오면, **재결합 시의 반응**에 집중하세요! 분리 시 울기는 다들 비슷하게 울 수 있어요. '안기려 하면서 밀친다'는 **양가성(Ambivalence)**이 포인트면 무조건 불안정-저항 애착입니다. '혼란형'은 더 극단적이고 조직화되지 않은 공포 반응(얼어붙음 등)을 떠올리세요."

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