# 70세 유방암 환자가 최근 심해진 두통과 함께 양측 하지의 근력 약화, 배뇨 장애를 호소했다. 뇌 MRI는 정상이었으나, 뇌척수액 검사 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 유방암 환자가 최근 심해진 두통과 함께 양측 하지의 근력 약화, 배뇨 장애를 호소했다. 뇌 MRI는 정상이었으나, 뇌척수액 검사 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

뇌척수액 검사(CSF): 압력 상승, 단백질 200 mg/dL (증가), 포도당 30 mg/dL (감소), 세포 검사(Cytology)에서 비정형 세포(Atypical cells) 관찰됨.

## 보기

1. 바이러스성 뇌수막염
2. 세균성 뇌수막염
3. 길랭-바레 증후군
4. 결핵성 뇌수막염
5. 암종성 뇌수막염 (Leptomeningeal metastasis) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

기저 암(유방암, 폐암, 흑색종) 환자가 다발성 뇌신경 마비, 하지 마비(마미 증후군), 두통 등 뇌와 척수 전체에 걸친 증상을 보이고, CSF 검사에서 압력/단백질 상승, 당 감소, 그리고 비정형 세포(암세포)가 발견되면 암종성 뇌수막염(뇌수막 전이)으로 진단합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 유방암의 병력이 있는 70세 여성으로, **두통, 양측 하지 근력 약화(마미 증후군), 배뇨 장애**를 보입니다. 핵심은 뇌 MRI가 정상이지만, 뇌척수액 검사에서 압력 상승, 단백질 증가(200 mg/dL), 포도당 감소(30 mg/dL)와 함께 Pathognomonic!인 **비정형 세포(Atypical cells)**가 관찰되었다는 점입니다.

**진단 (Diagnosis):** 이러한 임상 양상과 검사 소견은 암종성 뇌수막염(Leptomeningeal metastasis)을 강력하게 시사합니다. 이는 원발암(여기서는 유방암)의 암세포가 뇌척수막을 따라 광범위하게 전이된 상태로, 뇌실질 내 덩어리(Mass)가 아닌 막 자체를 침범하기 때문에 MRI에서 뚜렷한 병변이 보이지 않을 수 있습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**
1.  **병력:** 기저 악성종양(유방암)은 암종성 뇌수막염의 가장 흔한 원인 중 하나입니다.
2.  **증상:** 두통(뇌압 상승), 하지 마비/배뇨 장애(척수 신경근 침범)는 뇌척수막이 광범위하게 침범받은 전형적인 증상입니다.
3.  **검사 소견:** CSF 소견이 결정적입니다. 압력 상승, 단백질 증가, 포도당 감소는 뇌수막의 염증/침윤을 반영하며, **세포 검사에서 악성 세포(비정형 세포)가 확인되는 것이 확진 기준**입니다. 이는 암세포가 뇌척수액 내에 직접 떨어져 나왔음을 의미합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트!
① 바이러스성 뇌수막염: CSF에서 림프구 증가는 보이지만, 포도당이 정상 또는 약간 감소하며, 단백질은 중등도 상승만 보입니다. **비정형 세포는 없습니다.**

② 세균성 뇌수막염: CSF에서 다형핵 백혈구(PMN)가 현저히 증가하고, 포도당이 매우 낮으며, 단백질이 높습니다. 그러나 급성 발병과 발열이 두드러지며, **암세포는 없고 그람 염색이나 배양에서 균이 발견됩니다.**

③ 길랭-바레 증후군: 말초 신경병증으로 하지 약화는 보일 수 있지만, **두통과 뇌척수액 압력 상승은 드뭅니다.** CSF의 특징적 소견은 알부민-세포 분리(Albuminocytologic dissociation)로, 단백질은 매우 높지만 세포 수는 정상입니다. 포도당은 정상입니다.

④ 결핵성 뇌수막염: CSF 소견이 매우 유사할 수 있습니다(압력↑, 단백질↑, 포도당↓). 하지만 결핵성은 림프구가 우세하게 증가하며, **항산균 도말이나 배양, PCR에서 결핵균이 확인되어야 합니다.** 암 병력이 없다면 이 감별이 중요하지만, 본 증례에서는 비정형 세포가 발견되어 암종성 뇌수막염이 훨씬 더 타당합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 70세, 유방암 병력. 주소: 진행성 두통, 양측 하지 무력감, 소변을 참기 힘듦.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1.  **신경학적 검진:** 마미 증후군(하지 마비), 다발성 뇌신경 마비(안면 마비, 연하 곤란 등) 유무 평가.
2.  **영상 검사:** 뇌 MRI (조영증강)는 정상일 수 있으나, 첫 번째 단계로 시행. 암종성 뇌수막염에서는 미세한 막 증강(Leptomeningeal enhancement)이 보일 수 있습니다.
3.  **확진 검사:** **요추 천자(Lumbar Puncture)** 및 뇌척수액 검사. 세포학(Cytology) 검사는 민감도가 높지 않아 반복 천자가 필요할 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1.  **대증 치료:** 두통(뇌압 상승)에 대한 스테로이드, 항경련제.
2.  **국소 치료:** 전뇌 방사선 치료(Whole-brain radiotherapy, WBRT) 또는 척수강 내 화학요법(Intrathecal chemotherapy, e.g., Methotrexate, Cytarabine)이 주된 치료법입니다.
3.  **전신 치료:** 원발암(유방암)에 대한 전신 항암 치료 병행.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 뇌압 상승이 심한 경우 요추 천자는 뇌탈출(Herniation) 위험이 있어 주의해야 합니다. 먼저 뇌 CT/MRI로 뇌압 상승의 간접적 소견(뇌실 압박 등)을 확인하는 것이 안전합니다.

레지던트 선배의 팁: "뇌 MRI가 '정상'이라고 해서 뇌수막 전이를 배제할 수 없어요. 특히 암 병력 있는 환자가 다발성 신경학적 증상을 호소할 때는, CSF 세포학 검사를 꼭 생각해야 합니다. '압력↑, 단백질↑, 포도당↓ + 비정형 세포' 조합은 암종성 뇌수막염의 거의 확실한 증거입니다."

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