# 70세 여성이 유방암으로 항암 치료 중, 1주 전부터 갑자기 발생한 두통과 우측 편마비로 내원했다. 뇌 MRI 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 여성이 유방암으로 항암 치료 중, 1주 전부터 갑자기 발생한 두통과 우측 편마비로 내원했다. 뇌 MRI 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

뇌 MRI: 양측 대뇌 반구의 회백질-백질 경계부(Gray-white matter junction)에 경계가 명확하고 주변 부종을 동반한 다발성 조영 증강 결절이 관찰됨.

## 보기

1. 교모세포종 (GBM)
2. 원발성 림프종 (PCNSL)
3. 다발성 경화증 (Multiple sclerosis)
4. 전이성 뇌종양 (Metastatic brain tumor) **✔ 정답**
5. 수막종 (Meningioma)

**정답: 4**

## 해설

암 병력(특히 폐암, 유방암)이 있는 환자에서, 대뇌의 회백질-백질 경계부(혈행성 전이가 잘 되는 부위)에 '다발성(multiple)', '경계가 명확한(well-defined)' 조영 증강 병변이 보일 경우, 전이성 뇌종양을 가장 먼저 의심해야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 유방암 병력이 있는 고령 여성으로, 급성 발병한 두통과 편마비를 주소로 내원했습니다. 뇌 MRI에서 **양측 대뇌 반구의 회백질-백질 경계부(Gray-white matter junction)에 경계가 명확하고 주변 부종을 동반한 다발성 조영 증강 결절**이 관찰됩니다.

**진단 (Diagnosis):** 이 소견은 전이성 뇌종양(Metastatic brain tumor)의 전형적인 모습입니다. 혈행성 전이(hematogenous metastasis)는 대뇌 동맥의 말단 분지가 풍부한 회백질-백질 경계부에 잘 정착하며, 다발성(multiple)인 경우가 많습니다. 원발암(유방암)의 병력과 급성 신경학적 증상 발현이 이를 뒷받침합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 전이성 뇌종양의 MRI 특징은 Pathognomonic! "회백질-백질 경계부의 다발성, 경계가 좋은(well-defined) 조영 증강 병변"입니다. 이는 암세포가 혈류를 타고 뇌에 도달했을 때, 큰 혈관에서 작은 혈관으로 바뀌는 경계 지역에 걸리기 쉽기 때문입니다. 또한, 전이성 종양은 뇌실질을 압박하며 주변에 심한 혈관성 부종(vasogenic edema)을 유발해 급성 신경 증상을 일으킵니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ① 교모세포종(GBM): 가장 흔한 원발성 악성 뇌종양이지만, 단일 병변(solitary)인 경우가 대부분이며, "나비 모양(butterfly lesion)"처럼 뇌량(corpus callosum)을 침범하거나 불규칙한 조영 증강(ring enhancement)을 보입니다. 다발성은 드뭅니다.

- 감별 포인트! ② 원발성 중추신경계 림프종(PCNSL): 면역저하자에게 호발하며, 심실 주변(periventricular)이나 뇌실질 깊은 부위에 위치하는 경우가 많습니다. 조영 증강이 매우 균일하고(homogeneous), "귀를 기울이는(angulated)" 모양이 특징적입니다.

- 감별 포인트! ③ 다발성 경화증(MS): 젊은 여성에게 호발하는 탈수초성 질환입니다. MRI에서는 뇌실 주변(periventricular), 시신경, 척수에 타원형 병변이 보이며, "도슨 손가락(Dawson's fingers)" 모양이 특징입니다. 조영 증강은 활성 병변에서만 보입니다.

- 감별 포인트! ⑤ 수막종(Meningioma): 경계가 매우 좋은 단일 종양으로, 대부분 뇌실질 외(extra-axial)에 위치하며, 수막에서 기원합니다. "듀라 테일(dural tail)" 징후가 특징입니다. 다발성은 매우 드물며, 신경섬유종증(Neurofibromatosis)과 연관이 있습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** 전이성 뇌종양이 의심되면, 다음 단계를 따릅니다.
1. **응급 관리:** 뇌부종으로 인한 뇌압 상승이 의심되면, 고삼투압 요법(만니톨) 및 스테로이드(덱사메타손) 투여.
2. **확진:** 조직 검사(Biopsy)가 확진의 금표준(gold standard)이나, 전형적인 영상 소견과 명확한 원발암 병력이 있으면 임상적으로 진단 가능.
3. **치료:** 병변의 수, 크기, 위치, 환자 전신 상태에 따라 결정. 단일/소수 병변은 수술적 절제나 방사선수술(SRS), 다발성 병변은 전뇌방사선치료(WBRT)가 고려됩니다. 원발암에 대한 전신 항암 치료도 병행.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 70세 여성, 유방암 항암 치료 중. 주소: 1주 전 갑자기 시작된 두통과 우측 편마비. 과거력: 유방암.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 조영증강 뇌 MRI. 급성 국소 신경학적 결손의 원인 평가에 가장 민감하고 특이도가 높습니다.
2. **확진 검사:** 뇌 조직 생검(Brain biopsy). 그러나 임상적, 영상적으로 전이가 명확한 경우(특히 원발암이 조절되지 않을 때) 생검을 생략하고 치료를 시작하기도 합니다.
3. **추가 검사:** 전신 전이 평가(Staging work-up)를 위해 PET-CT나 복부/골반 CT 등을 시행하여 다른 전이 병소를 확인합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- **증상 조절:** 뇌부종 조절을 위한 덱사메타손(Dexamethasone) 4-16 mg/day.
- **국소 치료:** 병변 수가 1-3개인 경우 방사선수술(Stereotactic Radiosurgery, SRS). 4개 이상이거나 뇌수막 전이(leptomeningeal seeding)가 있으면 전뇌방사선치료(Whole Brain Radiotherapy, WBRT).
- **전신 치료:** 유방암의 호르몬 수용체(ER/PR), HER2 상태에 맞는 표적 치료/항암 치료를 병행.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 스테로이드 사용 시 위장관 출혈, 혈당 상승, 정신병 증상 등 부작용 모니터링.
- WBRT 후 인지 기능 저하(radiation-induced dementia)의 위험이 있어, 가능하면 SRS를 우선 고려하는 추세입니다.

레지던트 선배의 팁: "뇌 MRI에서 '회백질-백질 경계부 + 다발성 + 조영증강' 이 세 단어가 나오면, 머릿속에 '전이!'라고 크게 외치세요. 특히 문제에 암 병력이 명시되어 있다면, 다른 선택지들은 거의 함정입니다. 교모세포종은 단일, 림프종은 심실 주변, 다발성 경화증은 젊은 여성이라는 점을 꼭 기억하세요."

## 핵심 개념

- **전이성 뇌종양 (Metastatic Brain Tumor)** — 뇌 외 다른 부위의 악성 종양이 혈행성으로 뇌에 전이된 상태. 가장 흔한 원인은 폐암, 유방암, 흑색종, 신장암 등. MRI에서 회백질-백질 경계부의 다발성, 경계가 명확한 조영 증강 병변이 전형적.
- **회백질-백질 경계부 (Gray-White Matter Junction)** — 대뇌 피질의 회백질과 그 아래의 백질이 만나는 경계 영역. 혈행성 전이성 병변이 가장 잘 발생하는 부위로, 이는 말초 동맥의 종말 분지가 이곳에서 모세혈관으로 바뀌기 때문.
- **혈행성 전이 (Hematogenous Metastasis)** — 암세포가 원발 종양에서 떨어져 나와 혈액(정맥계)을 통해 다른 장기로 이동하여 새로운 종양을 형성하는 과정. 폐와 간을 거치거나(폐정맥을 통해) 직접 동맥계(예: 척추동맥경유)로 뇌에 도달할 수 있음.
- **혈관성 부종 (Vasogenic Edema)** — 혈관장벽(혈액-뇌 장벽)의 손상으로 혈장 성분이 혈관 밖으로 새어나와 세포 외 공간에 축적되는 부종. 전이성 뇌종양이나 뇌농양 주변에서 심하게 나타나며, 스테로이드(덱사메타손)에 반응이 좋음.
- **방사선수술 (Stereotactic Radiosurgery, SRS)** — 고정밀 위치 결정 기술을 이용해 종양에만 고용량의 방사선을 집중적으로 조사하는 비침습적 치료법. 전이성 뇌종양이 소수(보통 1-4개)일 때 전뇌방사선치료(WBRT) 대신 선호되며, 인지 기능 보존에 유리.

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