# 65세 남성이 50갑년의 흡연력이 있으며, 최근 2주간 아침에 심해지는 두통과 함께 보행 시 자꾸 좌측으로 쓰러지는 증상(보행 실조)으로 내원했다. 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

65세 남성이 50갑년의 흡연력이 있으며, 최근 2주간 아침에 심해지는 두통과 함께 보행 시 자꾸 좌측으로 쓰러지는 증상(보행 실조)으로 내원했다. 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?

흉부 X-ray: 우측 폐 상엽에 3cm 크기의 불규칙한 경계의 종괴 음영 관찰됨.

## 보기

1. 뇌 CT (비조영)
2. 뇌척수액 검사 (Lumbar puncture)
3. 뇌파 검사 (EEG)
4. 조영 증강 뇌 MRI (Brain MRI with contrast) **✔ 정답**
5. 경동맥 초음파

**정답: 4**

## 해설

고령, 장기 흡연력, 폐암 의심 소견(CXR)과 함께 보행 실조(소뇌 기능 저하) 등 급성 신경학적 증상이 발생한 경우, 폐암의 뇌 전이(Brain metastasis)를 감별하기 위해 조영 증강 뇌 MRI를 즉시 시행해야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 폐암(Lung Cancer)이 의심되는 고위험군(고령, 장기 흡연력)에서, 뇌 전이를 시사하는 신경학적 증상(보행 실조)이 발생한 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 흉부 X-ray에서 우측 폐 상엽의 Pathognomonic! 불규칙한 경계의 종괴는 원발성 폐암을 강력히 시사합니다. 특히, 아침에 심해지는 두통은 두개내압 상승을, 좌측으로의 보행 실조는 소뇌(cerebellum) 기능 장애를 의미합니다. 이는 폐암의 가장 흔한 원격 전이 부위인 뇌에 전이(metastasis)가 발생했을 가능성이 매우 높습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 뇌 전이를 평가하는 데 있어 조영 증강 뇌 MRI (Brain MRI with contrast)는 **금표준(Gold Standard)**입니다. CT보다 훨씬 우수한 연조직 대조도로 작은 전이 병변, 후두와 소뇌 부위의 병변, 그리고 뇌수막 전이까지도 정확하게 발견할 수 있습니다. 조영제를 사용하면 혈뇌장벽(Blood-Brain Barrier)이 손상된 전이 병변의 조영 증강이 뚜렷해져 진단 정확도가 극대화됩니다. 따라서, 원발암이 의심되는 상태에서 신경학적 증상이 있을 때는 **가장 적절한 첫 검사**입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ①번 비조영 뇌 CT는 급성 뇌출혈을 보기 위한 **응급 검사**입니다. 전이성 뇌종양 평가에는 민감도가 낮아 적절하지 않습니다.

②번 뇌척수액 검사는 뇌수막염이나 뇌수막암증(leptomeningeal carcinomatosis)을 진단할 때 시행합니다. 이 경우, 먼저 영상 검사로 뇌실질 내 큰 병변을 배제해야 안전합니다.

③번 뇌파 검사는 간질 활동을 평가하는 검사로, 국소 신경학적 결손의 원인을 찾는 데는 도움이 되지 않습니다.

⑤번 경동맥 초음파는 뇌졸중(특히 색전성)의 원인을 찾을 때 시행하며, 이 환자의 임상 소견과는 맞지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 65세 남성, 50갑년 흡연력. 주소: 아침 두통, 보행 시 좌측으로 쓰러짐(보행 실조). 흉부 X-ray: 우측 폐 상엽 3cm Spiculated mass.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**

1. **우선 검사:** 조영 증강 뇌 MRI (뇌 전이 평가).

2. **확진 및 병기 설정 검사:** 흉부/복부/골반 CT, PET-CT, 폐 종괴의 조직 검사(기관지경 또는 경피적 생검)를 통해 원발성 폐암의 병리학적 진단 및 전신 전이 여부 확인.

**치료 계획 (Management Plan):** 뇌 전이가 확인되면, 치료는 뇌 전이의 크기, 개수, 증상에 따라 결정됩니다.

- 단일 또는 소수의 뇌 전이: 정위적 방사선 수술(Stereotactic Radiosurgery, SRS) 또는 수술적 절제.

- 다발성 뇌 전이: 전뇌 방사선 치료(Whole Brain Radiotherapy, WBRT).

- 증상성 뇌부종: 스테로이드(Dexamethasone) 투여.

- 원발 폐암에 대한 전신 항암 치료(표적 치료, 면역 치료) 병행.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 뇌 MRI 전 조영제 투여 시 **신기능** 확인 필요. 급속히 진행되는 신경학적 증상(의식 저하, 동공 이상 등)이 나타나면 두개내압 상승을 의심하고 즉각적인 신경외과 협의 및 스테로이드 투여 고려.

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