# 65세 여성이 2주 전부터 발생한 두통과 우측 상하지 위약으로 내원했다. 5년 전 유방암으로 수술받았다. V/S 정상. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 4/5이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

65세 여성이 2주 전부터 발생한 두통과 우측 상하지 위약으로 내원했다. 5년 전 유방암으로 수술받았다. V/S 정상. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 4/5이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 MRI: 좌측 전두엽과 우측 두정엽에 테두리 조영증강되는 다발성 원형 종괴, 주위 혈관성 부종

## 보기

1. 다발성 뇌농양
2. 다발성 경화증
3. 교모세포종
4. 뇌전이 **✔ 정답**
5. 림프종

**정답: 4**

## 해설

유방암 병력, 다발성 원형 종괴, 테두리 조영증강은 뇌전이를 강력히 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 유방암(Breast Cancer) 과거력이 있는 65세 여성으로, 급성 발병의 국소 신경학적 결손(Focal Neurological Deficit)과 두통을 주소로 내원했습니다. 뇌 MRI에서 **다발성 원형 종괴**와 **테두리 조영증강(Rim Enhancement)**, 주위 혈관성 부종(Vasogenic Edema)이 관찰됩니다.

Pathognomonic! **악성 종양 과거력 + 다발성 뇌 병변 = 뇌전이(Brain Metastasis)**가 가장 먼저 의심되어야 하는 상황입니다. 뇌전이는 원발성 뇌종양보다 훨씬 흔하며, 특히 유방암, 폐암, 흑색종 등이 잘 전이됩니다. MRI 소견상 테두리 조영증강과 혈관성 부종은 전이성 병변의 전형적인 모습입니다.

**정답 근거 및 기전:** 뇌전이의 병태생리는 원발 종양의 악성 세포가 혈행성(혈관을 타고)으로 뇌에 도달하여 성장하는 것입니다. 이 과정에서 혈관벽 투과성이 증가하고, 혈관내피세포성장인자(VEGF) 등이 분비되면서 주변에 뚜렷한 혈관성 부종을 유발합니다. 조영제를 주입하면 종양의 활발한 신생혈관 주변부가 강하게 조영되며, 중심부의 괴사 영역은 조영되지 않아 '고리 모양(Ring-enhancing)'으로 보이는 경우가 많습니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! 다발성 뇌농양(Multiple Brain Abscesses): 발열, 백혈구 증가증 등의 감염 증상이 동반되는 경우가 많습니다. 이 환자에게는 그런 소견이 없으며, 악성 종양 과거력이 더 강력한 단서입니다.
② 다발성 경화증(Multiple Sclerosis): 젊은 여성에서 호발하며, MRI 병변은 주로 뇌실 주변 백질에 위치하고, 시간적/공간적 다발성(시간을 두고 다른 부위에 발생)이 특징입니다. '도슨 손가락(Dawson's fingers)' 모양의 병변이 대표적이며, 급성 국소 신경학적 결손보다는 시력 장애, 감각 이상 등이 흔합니다.
③ 교모세포종(Glioblastoma): 원발성 악성 뇌종양으로, 단일 병변이 대부분이며 '나비 모양(Butterfly lesion)'으로 확장되는 특징이 있습니다. 다발성으로 나타날 수는 있지만, 악성 종양 과거력이 있을 때는 전이가 훨씬 더 흔합니다.
⑤ 뇌 림프종(CNS Lymphoma): 면역억제 상태(예: AIDS)에서 호발하며, MRI에서 **균질한 조영증강(Homogeneous Enhancement)**을 보이는 경우가 많습니다. 테두리 조영증강보다는 '꽉 찬' 조영 양상을 보입니다.

**치료 알고리즘:**
1. **확진:** 뇌 MRI가 선별검사입니다. 조직학적 확진을 위해 정위적 뇌생검(Stereotactic Brain Biopsy)을 고려할 수 있으나, 전신에 활성 원발암이 확인된 경우에는 임상적/영상의학적으로 진단을 내리는 경우도 많습니다.
2. **치료:** 병변의 크기, 개수, 위치, 환자의 전신 상태에 따라 결정됩니다.
- 단일 또는 소수의 병변: 수술적 절제(Surgical Resection) 또는 방사선수술(Stereotactic Radiosurgery, SRS)
- 다발성 병변: 전뇌 방사선 치료(Whole Brain Radiotherapy, WBRT)
- 부종 조절: 스테로이드(Dexamethasone) 투여
- 원발암에 따른 전신 항암 치료(Systemic Chemotherapy) 또는 표적 치료

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 여성, 유방암 수술 과거력(5년 전). 주소는 2주간의 진행성 두통과 우측 팔다리 힘 빠짐. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 4/5 (경도 약화). 발열, 의식저하 없음.
**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 조영증강 뇌 MRI. CT보다 연부조직 대조도가 뛰어나 작은 전이 병변도 잘 찾아낼 수 있습니다.
2. **확진 및 병기 설정:** 뇌 MRI 소견이 전형적이고 전신에 활성 암이 확인되면 추가 생검 없이 진단 가능. 원발암 재발 여부를 확인하기 위해 PET-CT 또는 유방암 관련 검사(유방촬영술, 종양표지자 검사 등)를 시행합니다.
**치료 계획:**
- 즉시: 두통과 부종 조절을 위해 덱사메타손(Dexamethasone) 정주.
- 근본적 치료: 병변 수가 적고 접근 가능한 위치라면 방사선수술(SRS)을, 다발성이라면 전뇌 방사선치료(WBRT)를 계획합니다. 원발성 유방암의 호르몬 수용체 상태에 따라 호르몬 치료나 표적 치료를 병행합니다.
**주의사항:** 스테로이드 투여 시 위궤양, 혈당 상승, 정신증 등 부작용을 모니터링해야 합니다. 방사선 치료 후 인지 기능 저하 가능성에 대해 환자와 보호자에게 설명합니다.

## 핵심 개념

- **뇌전이 (Brain Metastasis)** — 원발성 악성 종양의 세포가 혈행성을 통해 뇌 실질로 전이된 상태. 유방암, 폐암, 흑색종, 신장암 등이 흔한 원인이다.
- **테두리 조영증강 (Rim Enhancement)** — 조영증강 MRI에서 병변의 주변부(테두리)만 조영되고 중심부는 조영되지 않는 소견. 뇌농양, 고등급 뇌종양, 전이성 뇌종양 등에서 나타날 수 있다.
- **혈관성 부종 (Vasogenic Edema)** — 혈관벽 투과성 증가로 혈장 성분이 혈관 밖으로 빠져나가 뇌 조직 간질에 축적되는 부종. 뇌종양, 뇌졸중, 염증 등에서 발생하며, 스테로이드에 반응한다.
- **정위적 뇌생검 (Stereotactic Brain Biopsy)** — 3차원적 좌표계를 이용해 정확하게 뇌 깊은 부위의 병변에 접근하여 조직 검체를 채취하는 수술법. 진단이 불명확한 뇌 병변의 확진에 사용된다.
- **방사선수술 (Stereotactic Radiosurgery, SRS)** — 정위적 기술을 이용해 고정된 표적(뇌종양, 혈관기형 등)에 고정량의 방사선을 정밀하게 집중 조사하는 비침습적 치료법. 수술이 어려운 부위의 뇌전이 치료에 유용하다.

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