# 25세 남성이 편두통 병력이 있으며, 최근 수일간 '눈 뒤쪽이 찢어지는 듯한' 두통과 함께 우측 눈꺼풀이 처지고 동공이 수축되는(Horner's syndrome) 증상이 발생했다. 뇌 MRA 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 급성기 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236667  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

25세 남성이 편두통 병력이 있으며, 최근 수일간 '눈 뒤쪽이 찢어지는 듯한' 두통과 함께 우측 눈꺼풀이 처지고 동공이 수축되는(Horner's syndrome) 증상이 발생했다. 뇌 MRA 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 급성기 치료는?

뇌 MRA: 우측 내경동맥(ICA) 벽내 혈종(Intramural hematoma) 및 내강 협착 (동맥 박리)

## 보기

1. 항응고제 (헤파린) 또는 항혈소판제 (아스피린) **✔ 정답**
2. 정맥 내 혈전용해제 (t-PA)
3. 응급 스텐트 삽입술
4. 고용량 스테로이드
5. 니모디핀 투여

**정답: 1**

## 해설

경동맥 또는 척추동맥 박리(Dissection)가 뇌경색을 유발하지 않고 통증과 호너 증후군만 유발한 경우, 혈전이 생성되어 뇌경색으로 진행하는 것을 막기 위해 급성기에 항응고제(헤파린/와파린) 또는 항혈소판제(아스피린) 치료를 시작합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 젊은 남성으로, 편두통 병력이 있지만, 이번에 발생한 "눈 뒤쪽이 찢어지는 듯한" 심한 두통과 함께 Horner's syndrome(안검하수, 축동)이 동반되었습니다. 뇌 MRA에서 우측 내경동맥(Internal Carotid Artery, ICA) 벽내 혈종(Intramural hematoma) 및 내강 협착이 확인되었습니다. 이는 자발성 내경동맥 박리(Spontaneous Internal Carotid Artery Dissection)의 전형적인 증상과 영상 소견입니다.

**핵심! 경동맥 박리의 급성기 치료 원칙은 뇌경색 예방입니다.** 박리 부위에서 혈전이 생성되어 뇌혈관으로 이동하여 색전성 뇌경색(Embolic Stroke)을 일으킬 위험이 높기 때문입니다. 따라서, 항응고제(헤파린 후 와파린) 또는 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐)를 사용하여 혈전 생성을 억제하는 것이 1차 치료입니다. 이 환자는 아직 뇌경색 증상이 없으므로, 항응고/항혈소판 치료가 가장 적절한 급성기 조치입니다.

**오답 분석:**

감별 포인트! ②번 정맥 내 t-PA는 **허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke)**이 발생했을 때, 시간 창(Time window) 내에서 뇌혈관을 재개통하기 위해 사용합니다. 이 환자는 뇌경색 증상이 언급되지 않았으므로 적응증이 아닙니다.

③번 응급 스텐트 삽입술은 약물 치료에 실패하거나, 심한 혈역학적 협착으로 반복적인 뇌허혈이 발생하는 경우 등 **선택적 적응증**에서 고려합니다. 급성기 일차 치료는 아닙니다.

④번 고용량 스테로이드는 거대세포 동맥염(Giant Cell Arteritis) 등 혈관염의 치료에 사용됩니다. 동맥 박리의 병인은 아니므로 효과가 없습니다.

⑤번 니모디핀은 지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage) 후 발생하는 혈관연축(Vasospasm)을 예방하기 위해 사용합니다. 동맥 박리 치료제가 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 25세 남성. 편두통 과거력. 주소(CC): "눈 뒤쪽이 찢어지는 듯한" 심한 두통 수일. 신체검진: 우측 안검하수, 동공축소(Horner's syndrome). 신경학적 결손(마비, 감각이상, 실어증 등) 없음.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 신경학적 검사와 함께, 뇌 MRI + MRA가 진단의 핵심입니다. MRI의 T1 강조 영상에서 벽내 혈종이 고신호로 보이는 Pathognomonic!인 "초승달 모양(crescent sign)"이 관찰될 수 있습니다. MRA나 CTA는 박리에 의한 내강 협착 또는 폐쇄를 보여줍니다.

2. **감별 진단:** 편두통, 클러스터 두통, 거대세포 동맥염(나이가 많음), 지주막하 출혈(갑작스럽고 최고조의 두통).

**치료 계획:**
1. **급성기(3-6개월):** 항응고제(헤파린 정주 후 와파린 경구) 또는 항혈소판제(아스피린 또는 이중 항혈소판 요법) 시작. 증거 수준은 비슷하며, 임상가의 판단에 따라 선택합니다.

2. **추적 관찰:** 3-6개월 후 재영상(MRA/CTA)으로 박리 부위의 치유(재개통) 여부를 평가합니다. 대부분의 경우 항응고/항혈소판 치료 중단이 가능합니다.

3. **수술/중재 시술:** 약물 치료 중에도 반복적인 뇌허혈 사건이 발생하거나, 심한 증상성 협착이 지속될 때 스텐트 삽입술 또는 혈관우회술을 고려합니다.

**주의사항:** 항응고 치료 중 두통이 악화되거나 새로운 신경학적 결손이 나타나면, 박리 부위 확장 또는 출혈성 변환을 의심하고 즉시 영상 검사를 반복해야 합니다.

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