# 55세 남성이 갑자기 발생한 의식 저하(혼수), 양측 동공 축소(Pinpoint pupil, 1mm), 사지 마비(Quadriplegia)를 주소로 내원했다. 자발 호흡이 거의 없었다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

55세 남성이 갑자기 발생한 의식 저하(혼수), 양측 동공 축소(Pinpoint pupil, 1mm), 사지 마비(Quadriplegia)를 주소로 내원했다. 자발 호흡이 거의 없었다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

뇌 CT: 교뇌(Pons)에 거대한 급성 뇌출혈

## 보기

1. 기저핵 출혈 (Putaminal hemorrhage)
2. 시상 출혈 (Thalamic hemorrhage)
3. 교뇌 출혈 (Pontine hemorrhage) **✔ 정답**
4. 소뇌 출혈 (Cerebellar hemorrhage)
5. 피질하 출혈 (Lobar hemorrhage)

**정답: 3**

## 해설

교뇌(Pons)는 뇌간의 핵심으로, 각성 중추(RAS), 양측 피질척수로, 교감신경 하행로가 밀집해 있습니다. 교뇌 출혈은 이 모든 것을 파괴하여 급격한 혼수, 사지 마비, 그리고 부교감신경(CN III)만 살아남아 극단적인 양측 축동(Pinpoint pupil)을 유발하는 것이 특징입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 발병의 심한 의식 저하, Pathognomonic!인 **양측 동공 축소(Pinpoint pupil)**, 그리고 사지 마비(Quadriplegia)를 보입니다. 자발 호흡이 거의 없다는 것은 호흡 중추(뇌간)의 심각한 손상을 시사합니다. **뇌 CT에서 교뇌(Pons)에 거대한 급성 출혈이 확인**되었으므로, 이 모든 증상을 일으키는 원인은 교뇌 출혈(Pontine hemorrhage)입니다.

**핵심! 교뇌 출혈의 병태생리와 특징적 증상:**

1.  **의식 저하(혼수)**: 교뇌는 각성 유지에 필수적인 뇌간 망상체(Reticular Activating System, RAS)를 포함합니다. 이 부위가 파괴되면 즉각적인 혼수에 빠집니다.

2.  **사지 마비(Quadriplegia)**: 교뇌는 대뇌 피질에서 내려오는 운동 신경로(피질척수로, Corticospinal tract)가 교차하는 부위입니다. 거대한 출혈로 인해 양측 운동로가 모두 손상되면 사지 마비가 발생합니다.

3.  **양측 동공 축소(Pinpoint pupil)**: 이것이 가장 특징적인 소견입니다. 교뇌에는 동공 확대를 담당하는 교감신경 하행로가 지나갑니다. 이 경로가 손상되면 교감신경 기능이 상실되고, 동공 수축을 담당하는 부교감신경(동안신경, CN III)의 기능만 남게 되어 극단적인 동공 축소가 나타납니다.

4.  **호흡 정지**: 교뇌에는 호흡 조절 중추가 위치해 있어 손상 시 호흡 부전이 발생합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, 고혈압 과거력이 있을 가능성이 높습니다. 갑자기 발생한 심한 의식 저하, 양측 동공 축소, 사지 마비로 응급실 내원. 자발 호흡 미비.

**진단적 접근:** 급성 뇌졸중 증상이 있는 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 검사는 **비조영 뇌 CT**입니다. 출혈과 경색을 빠르게 감별할 수 있으며, 이 증례처럼 출혈의 위치와 크기를 즉시 확인할 수 있습니다. 교뇌 출혈은 CT에서 고음영(흰색)의 출혈 병변이 교뇌 부위에 보입니다.

**치료 계획:** 교뇌 출혈은 예후가 극히 불량한 응급 상황입니다. 초기 처치는 기도 유지(Airway), 호흡 보조(Breathing), 순환 유지(Circulation)의 **ABC**가 최우선입니다. 대부분 기관 내 삽관(Endotracheal Intubation)과 인공호흡기가 필요합니다. 혈압 조절, 두개내압 상승 관리 등 보존적 치료를 시행하지만, 수술적 치료(감압술)의 역할은 매우 제한적입니다.

**주의사항:** 이 환자에서 두개내압을 낮추기 위해 과다환기(Hyperventilation)를 시행할 때는 주의해야 합니다. 과도한 과다환기는 뇌혈류를 감소시켜 뇌허혈을 악화시킬 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **교뇌 출혈 (Pontine Hemorrhage)** — 뇌간의 교뇌 부위에 발생하는 출혈. 고혈압성 뇌출혈의 약 5-10%를 차지하며, 양측 동공 축소(Pinpoint pupil), 급격한 혼수, 사지 마비, 호흡 부전이 특징으로 예후가 매우 나쁨.
- **Pinpoint Pupil (동공 축소)** — 직경 1-2mm 이하로 극단적으로 축소된 동공. 교뇌 출혈, 오피오이드(Opioid) 과다복용, 장기간 사용한 필로카르핀(Pilocarpine) 점안 시 나타나는 특징적 소견.
- **뇌간** — 중뇌, 교뇌, 연수로 구성되며, 의식, 호흡, 심박동, 혈압 등 생명 유지에 필수적인 기능을 조절하는 핵심 부위. 여기에 발생하는 병변은 치명적일 수 있음.
- **피질척수로 (Corticospinal Tract)** — 대뇌 운동 피질에서 시작되어 척수 전각 운동 신경원에 이르는 신경로로, 자발적 운동을 담당. 교뇌에서 대부분의 섬유가 교차(피라미드 교차)함.
- **고혈압성 뇌출혈 (Hypertensive Intracerebral Hemorrhage)** — 만성 고혈압으로 인한 뇌 내 작은 관통 동맥의 미세동맥류 형성 및 파열로 발생. 기저핵, 시상, 교뇌, 소뇌 등에 호발하며, 급성 발병의 신경학적 결손을 유발.

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