# 60세 남성이 4시간 전 발생한 우측 편마비로 내원했다. 뇌 CT상 출혈은 없었으나, 뇌 MRI(DWI/FLAIR) 소견은 아래와 같다. 환자는 증상 발생 시각을 정확히 모른다 (Wake-up stroke). 이 환자의 치료 방침 결정에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236657  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

60세 남성이 4시간 전 발생한 우측 편마비로 내원했다. 뇌 CT상 출혈은 없었으나, 뇌 MRI(DWI/FLAIR) 소견은 아래와 같다. 환자는 증상 발생 시각을 정확히 모른다 (Wake-up stroke). 이 환자의 치료 방침 결정에 대한 설명으로 옳은 것은?

뇌 MRI: DWI 고신호강도, FLAIR 저신호강도 (DWI-FLAIR Mismatch)

## 보기

1. t-PA 투여 금기이다.
2. 증상 발생 4.5시간이 경과하여 t-PA 투여가 불가능하다.
3. DWI-FLAIR 불일치는 증상 발생 4.5시간 이내임을 시사하므로 t-PA 투여를 고려한다. **✔ 정답**
4. DWI-FLAIR 불일치는 출혈 위험이 높음을 의미한다.
5. 동맥 내 혈전제거술(Thrombectomy)만 가능하다.

**정답: 3**

## 해설

증상 발생 시각을 모르는 뇌졸중(Wake-up stroke) 환자에서, MRI상 DWI-FLAIR 불일치(Mismatch) 소견은 뇌경색이 4.5시간 이내에 발생했을 가능성이 높음을 시사합니다. (DWI는 수 분 내, FLAIR는 4.5-6시간 경과 시 고신호강도로 변함). 따라서 t-PA 투여를 적극 고려할 수 있습니다. (WAKE-UP 연구)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 각성형 뇌졸중(Wake-up stroke)으로, 증상 발생 시각을 알 수 없는 급성 허혈성 뇌졸중입니다. 핵심은 MRI의 DWI-FLAIR 불일치(DWI-FLAIR Mismatch) 소견입니다. DWI는 뇌세포의 세포독성 부종(수 분~수 시간 내)을, FLAIR는 혈관성 부종(4.5~6시간 후)을 잘 보여줍니다. 따라서 DWI에서 고신호강도(병변 있음)지만, FLAIR에서 저신호강도(병변 없음)인 '불일치'는 **증상 발생 후 4.5시간 이내의 매우 초기의 뇌경색**을 의미합니다. 이는 WAKE-UP 연구 등에서 정맥 내 t-PA(알테플라제) 용해 요법의 적응증 판정에 사용되는 중요한 영상 바이오마커입니다.

**정답 근거:** DWI-FLAIR 불일치 소견은 증상 발생이 4.5시간 이내일 가능성이 매우 높으므로, 시간 창문(Time window)을 알 수 없는 각성형 뇌졸중 환자에서 t-PA 투여를 고려할 수 있는 근거가 됩니다. 따라서 "t-PA 투여를 고려한다"는 설명이 옳습니다.

**오답 분석:**

① t-PA 투여 금기이다: DWI-FLAIR 불일치는 오히려 t-PA 투여를 *허용*하는 소견입니다.

② 증상 발생 4.5시간 경과: 환자는 발생 시각을 모르므로, 이 판단은 MRI 소견 없이는 할 수 없습니다. MRI 소견이 4.5시간 이내 가능성을 시사하므로 이 설명은 틀립니다.

④ 출혈 위험 높음: DWI-FLAIR 불일치는 초기 병변을 의미하며, 출혈 위험과는 직접적인 연관성이 없습니다. 출혈 위험은 다른 요인(혈압, 병변 크기, 항혈전제 복용 등)으로 평가합니다.

⑤ 혈전제거술만 가능: 대혈관 폐색이 확인된 경우 혈전제거술을 고려하지만, t-PA 투여와 상호 배타적이지 않으며, DWI-FLAIR 불일치 자체가 혈전제거술만 가능하다는 의미는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 남성, 급성 발병 우측 편마비. 내원 시각 기준 4시간 전 발견되었으나, 정확한 증상 발생 시각 불명(Wake-up stroke). 뇌 CT에서 출혈 없음.

**진단적 접근:** 시간 창문 불명의 급성 뇌졸중에서 가장 중요한 것은 뇌 MRI(DWI/FLAIR)입니다. CT로 출혈을 배제한 후, MRI를 통해 경색의 시기(초기 vs 만기)와 위치, 대혈관 폐색 여부를 평가합니다.

**치료 계획:** DWI-FLAIR 불일치가 확인되면, 정맥 내 t-PA 투여(0.9 mg/kg, 최대 90mg)를 신속히 시작합니다. 동시에 혈관 영상(CT 혈관조영술 또는 MR 혈관조영술)을 통해 대혈관 폐색이 있는지 확인하여, 동맥 내 혈전제거술(Thrombectomy) 적응증을 추가로 판단합니다.

**주의사항:** t-PA 투여 전 반드시 출혈 위험 요인(최근 수술, 출혈 경향, 고혈압 등)을 철저히 평가해야 합니다. 투여 중 및 투여 후 24시간은 신경학적 증상과 활력 징후를 면밀히 모니터링합니다.

## 핵심 개념

- **각성형 뇌졸중 (Wake-up Stroke)** — 수면 중 발생하여 각성 시 발견된, 증상 발생 시각이 불명확한 뇌졸중. MRI(DWI-FLAIR 불일치)를 통해 치료 적응증을 판단합니다.
- **DWI-FLAIR 불일치** — MRI에서 확산강조영상(DWI)은 고신호강도, 액체감쇠반전회복영상(FLAIR)은 저신호강도인 소견. 급성 허혈성 뇌졸중 증상 발생 후 약 4.5시간 이내의 초기 병변을 시사하는 영상 바이오마커.
- **알테플라제 (Alteplase, t-PA)** — 조직 플라스미노겐 활성제. 급성 허혈성 뇌졸중의 표준 정맥 내 용해 요법제. 증상 발생 4.5시간 이내 또는 DWI-FLAIR 불일치가 있는 각성형 뇌졸중에서 사용.
- **세포독성 부종 (Cytotoxic Edema)** — 뇌허혈 초기에 나트륨-칼륨 펌프 기능 장애로 인해 뇌세포 내에 수분이 축적되는 현상. MRI DWI에서 고신호강도로 나타납니다.
- **혈관성 부종 (Vasogenic Edema)** — 뇌혈관 장벽 손상으로 혈관 내 단백질과 수분이 세포 외 공간으로 누출되는 현상. 뇌경색 발생 수 시간 후 나타나며, MRI FLAIR에서 고신호강도로 나타납니다.

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