# 70세 남성이 뇌경색으로 아스피린(Aspirin) 100mg을 복용 중이었으나, 6개월 만에 경미한 뇌경색이 재발하였다. 이 환자의 2차 예방을 위한 다음 조치로 가장 적절한 것은? (심방세동 및 심한 혈관 협착은 없음)

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 남성이 뇌경색으로 아스피린(Aspirin) 100mg을 복용 중이었으나, 6개월 만에 경미한 뇌경색이 재발하였다. 이 환자의 2차 예방을 위한 다음 조치로 가장 적절한 것은? (심방세동 및 심한 혈관 협착은 없음)

## 보기

1. 아스피린 용량을 300mg으로 증량
2. 아스피린을 중단하고 와파린(Warfarin)으로 변경
3. 아스피린에 디피리다몰(Dipyridamole)을 추가
4. 아스피린을 중단하고 클로피도그렐(Clopidogrel) 단독 요법으로 변경 **✔ 정답**
5. 아스피린과 클로피도그렐을 평생 병용

**정답: 4**

## 해설

아스피린 복용 중 뇌경색이 재발한 경우(Aspirin failure), 아스피린 용량 증량은 효과가 없으며, 다른 기전의 항혈소판제(예: 클로피도그렐)로 변경하거나, 실로스타졸(Cilostazol)을 추가/변경하는 것을 고려합니다. 장기간의 이중 항혈소판 요법은 출혈 위험으로 권장되지 않습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 뇌경색의 1차 예방으로 아스피린을 복용 중이었음에도 불구하고 **6개월 만에 재발**한 경우입니다. 이는 "아스피린 실패(Aspirin failure)"에 해당하는 전형적인 상황입니다. 심방세동(심원성 색전증)이나 심한 혈관 협착(수술적 치료 대상)이 없다는 점이 중요합니다.

**핵심! 아스피린 실패 시의 치료 전략**
가이드라인에 따르면, 아스피린 단독 요법 중 재발한 비심인성 뇌졸중(Non-cardioembolic stroke) 환자에서, 1차 선택지는 클로피도그렐 단독 요법으로 변경하거나, 실로스타졸로 변경하는 것입니다. 아스피린 용량을 증량하는 것은 효과가 입증되지 않았으며, 와파린은 심인성 색전증이 있을 때 사용하는 항응고제입니다.

**정답 근거: 클로피도그렐 단독 요법**
클로피도그렐은 아데노신 이인산(ADP) 수용체 길항제로, 아스피린(사이클로옥시게나제 억제제)과는 완전히 다른 기전으로 혈소판을 억제합니다. 따라서 아스피린에 '저항성'이 있거나 실패한 경우에도 효과를 기대할 수 있습니다. CAPRIE 연구 등에서 아스피린 대비 클로피도그렐의 우월성이 입증된 바 있습니다. 따라서 이 경우 아스피린을 중단하고 클로피도그렐 단독 요법으로 변경하는 것이 가장 적절한 2차 예방 전략입니다.

**오답 분석**
① 아스피린 용량 증량: 아스피린의 항혈소판 효과는 용량에 비례하지 않으며, 저용량(75-100mg)에서도 최대 효능에 도달합니다. 용량을 늘리면 출혈 위험만 증가시킬 뿐 재발 방지 효과는 추가로 얻지 못합니다.
② 와파린으로 변경: 와파린은 심방세동 등 **심인성 색전증**이 있는 뇌졸중 예방에 사용됩니다. 문제 조건에서 심방세동이 없다고 명시되었으므로 적절하지 않습니다.
③ 디피리다몰 추가: 아스피린에 디피리다몰을 추가하는 이중 요법(아스피린+확장Release 디피리다몰)은 **초발 뇌졸중 예방**이나 아스피린 단독 요법을 시작하기 전의 한 옵션입니다. 아스피린 실패 후의 2차 예방 전략으로는 권장되지 않습니다.
⑤ 아스피린+클로피도그렐 병용: 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 **급성기(뇌졸중 발생 후 21-90일 이내)**나 특수 상황(예: 관상동맥 스텐트 시술 후)에 제한적으로 사용됩니다. 장기간 평생 병용하면 출혈 위험이 현저히 증가하므로 권장되지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 70세 남성, 비심인성 뇌경색 병력. 현재 아스피린 100mg/day 복용 중. 복용 6개월 후 경미한 뇌경색 재발. 신경학적 결손은 경미함. 심초음파 및 24시간 Holter monitoring에서 심방세동 없음, 경동맥 초음파에서 중증 협착 없음.

**진단적 접근**: 재발 원인 규모를 위해 다음을 확인해야 합니다.
1. **약물 순응도**: 환자가 정말로 아스피린을 꾸준히 복용했는지 확인.
2. **위험 인자 관리**: 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 흡연 등이 적극적으로 조절되었는지 평가.
3. **심인성 색전 원인 배제**: 이미 문제 조건에서 배제되었지만, 심초음파(심방세동, 심장 내 혈전)는 필수 검사입니다.
4. **대혈관 병변 재평가**: 경동맥/대뇌동맥 협착 정도를 재확인.

**치료 계획**:
- **1차 치료 변경**: 아스피린 중단 및 클로피도그렐 75mg 단일 요법 시작.
- **대안**: 클로피도그렐 대신 실로스타졸 100mg 하루 두 번으로 변경할 수 있습니다. 실로스타졸은 혈관확장 및 항혈소판 작용을 가지며, 출혈 위험이 상대적으로 낮은 장점이 있습니다.
- **위험 인자 관리 강화**: LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절(고강도 스타틴), 혈압을 130/80 mmHg 미만으로 유지.

**주의사항**:
- 클로피도그렐 시작 전, 출혈 위험 평가 (위장관 출혈 병력, 궤양, 다른 항혈소판제/항응고제 병용 여부)를 반드시 시행합니다.
- 클로피도그렐은 CYP2C19 대사 효소의 기능에 영향을 받는 "약물 유전학" 문제가 있을 수 있습니다. 반응이 부족한 경우 티카그렐러(Ticagrelor)나 프라수그렐(Prasugrel)을 고려할 수 있으나, 이들은 주로 관상동맥 질환에 사용됩니다.

레지던트 선배의 팁
"아스피린 실패 시, '다른 기전의 약으로 갈아타라'는 원칙을 기억하세요! 클로피도그렐 단독이나 실로스타졸이 정답 후보입니다. 가장 흔한 함정은 '용량을 늘리거나'(①번), '출혈 위험이 큰 장기 이중 요법을 평생 쓰자'(⑤번)는 유혹입니다. 가이드라인은 출혈 위험을 매우 중요하게 봅니다. 또한, 심방세동이 없는데 와파린(②번)을 고르는 실수를 절대 하지 마세요. 심인성 vs 비심인성 구분은 뇌졸중 문제의 출발점이에요!"

## 핵심 개념

- **아스피린 실패 (Aspirin failure)** — 임상적으로 적절한 용량의 아스피린을 복용 중에도 혈전색전성 사건(뇌경색, 심근경색 등)이 재발하는 현상.
- **클로피도그렐** — 티엔노피리딘 계열의 항혈소판제. ADP가 P2Y12 수용체에 결합하는 것을 억제하여 혈소판 활성화 및 응집을 차단한다.
- **비심인성 뇌졸중 (Non-cardioembolic stroke)** — 심장에서 생긴 색전(혈전)에 의하지 않은 뇌졸중. 대동맥판이나 경동맥의 죽상경화증, 소혈관 질환 등이 주요 원인이다.
- **이중 항혈소판 요법 (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)** — 서로 다른 기전의 두 가지 항혈소판제(보통 아스피린 + P2Y12 수용체 억제제)를 병용하는 치료. 출혈 위험이 증가하므로 사용 기간에 제한이 있다.
- **실로스타졸** — 포스포디에스테라제-3 억제제. 혈관확장 및 항혈소판 작용을 가지며, 말초동맥질환 및 아스피린 실패 시 뇌졸중 2차 예방의 대안 약제로 사용된다.

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