# 50세 남성이 중대뇌동맥(MCA) 뇌경색으로 입원 3일째, 의식이 기면 상태로 악화되고 두통과 구토를 호소했다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 응급 처치는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236647  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

50세 남성이 중대뇌동맥(MCA) 뇌경색으로 입원 3일째, 의식이 기면 상태로 악화되고 두통과 구토를 호소했다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 응급 처치는?

뇌 CT: 뇌경색 부위의 부종이 심해져 정중선이 1.2cm 이동함 (악성 뇌부종)

## 보기

1. 항혈소판제 증량
2. 헤파린 투여 시작
3. 응급 감압성 두개골 절제술 (Decompressive craniectomy)
4. 뇌실 외 배액술 (EVD) **✔ 정답**
5. 고용량 스테로이드 투여

**정답: 4**

## 해설

광범위한 뇌경색 후 발생하는 악성 뇌부종(Malignant cerebral edema)은 뇌 헤르니아를 유발하여 사망에 이르게 합니다. 만니톨, 고장성 식염수 등 내과적 치료로 조절되지 않는 심한 부종과 정중선 이동 시, 두개골을 열어 뇌압을 낮추는 감압성 두개골 절제술이 생존율 향상에 필수적입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중대뇌동맥(Middle Cerebral Artery, MCA) 뇌경색 후 3일째, 의식 악화와 두통/구토를 보이며, CT에서 정중선 이동이 1.2cm 확인된 악성 뇌부종(Malignant cerebral edema) 상태입니다.

**핵심! 악성 뇌부종의 응급 처치 알고리즘**은 다음과 같습니다.

1. **1차 내과적 치료**: 머리 높이기, 만니톨(Mannitol) 또는 고장성 식염수(Hypertonic saline) 정맥 주사, 과호흡 유도(PaCO2 30-35 mmHg 유지).

2. **내과적 치료 실패 시 수술적 치료**: 정중선 이동이 >5mm 이상이고, 임상적으로 뇌 헤르니아 징후(의식 저하, 동공 이상 등)가 있으면 감압성 두개골 절제술(Decompressive craniectomy)이 표준 치료입니다. 이는 뇌압을 감소시켜 생명을 구하고 신경학적 예후를 개선합니다.

**정답 근거**: 환자는 이미 정중선 이동이 1.2cm로 심각한 수준이며, 의식이 기면 상태로 악화되었습니다. 이는 내과적 치료만으로는 조절이 어려운 진행성 악성 부종으로, 감압성 두개골 절제술이 가장 적절한 응급 처치입니다. 주요 임상 시험(DECIMAL, DESTINY, HAMLET)에서도 60세 미만 환자에서 생존율과 기능적 예후를 향상시킨 것으로 입증되었습니다.

**오답 분석**:

① 항혈소판제 증량: 급성기 재관류 치료 후 2차 예방을 위해 사용되지만, 이미 발생한 뇌부종을 치료하지는 못합니다.

② 헤파린 투여: 심인성 색전증 등 특정 원인의 뇌경색에서 2차 예방으로 사용될 수 있으나, 급성기 뇌부종 치료와는 무관하며, 출혈 위험을 증가시킬 수 있습니다.

④ 뇌실 외 배액술(EVD): 감별 포인트! 이는 주로 뇌실내 출혈이나 수두증(Hydrocephalus)으로 인한 뇌압 상승을 치료하기 위한 방법입니다. 본 증례처럼 뇌실이 압박되어 있지 않은 대뇌 반구의 국소적 부종에는 효과가 제한적입니다.

⑤ 고용량 스테로이드: 뇌종양이나 뇌농양 주변 부종에는 효과적이지만, 허혈성 뇌경색 후 발생한 혈관성 부종(Vasogenic edema)에는 효과가 없으며, 감염 및 혈당 상승의 위험이 있어 권장되지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 50세 남성, MCA 뇌경색 진단 후 3일째. 의식 상태가 기면(Stupor)으로 악화되고 두통/구토 동반. CT에서 뇌부종으로 인한 정중선 이동 1.2cm 확인.

**진단적 접근**:

1. **가장 먼저 할 검사**: 신속한 신경학적 검사(의식 수준, 동공 반응, 국소 신경학적 징후) 및 반복 뇌 CT로 부종과 정중선 이동의 진행 정도를 평가.

2. **확진 및 모니터링**: 두개내압(ICP) 모니터 삽입을 고려할 수 있으나, 임상 및 CT 소견만으로도 수술 적응증이 명확한 경우 즉시 수술 준비를 합니다.

**치료 계획**:

- **응급 수술**: 감압성 두개골 절제술(일측 전두측두두정부 두개골 절제술) 시행. 수술 후 뇌압 모니터링 및 집중 치료실(ICU) 관리.

- **수술 후 관리**: 부종 감소를 위한 지속적인 내과적 치료(만니톨, 고장성 식염수), 기도 유지, 혈역학적 안정화, 감염 예방.

**주의사항**:

- 수술 시기는 매우 중요합니다. 뇌간 압박 징후가 나타나기 전에 예방적으로 시행하는 것이 예후에 유리합니다.

- 수술 후 뇌척수액 누출, 감염, 경막하 삼출액 등 합병증에 주의합니다.

레지던트 선배의 팁: "MCA 뇌경색 후 2-5일째에 악성 부종이 정점에 이르는 게 패턴이에요. '의식 악화 + CT에서 정중선 이동'이 보이면 내과적 치료와 병행해서 신경외과 컨설을 빨리 요청해야 해요. '뇌실 외 배액술(EVD)'은 수두증이 있을 때 쓰는 거니까, 국시에서 헷갈리지 마세요!"

## 같은 주제 문제

- [65세 남성이 갑자기 발생한 우측 반신마비와 언어장애를 주소로 응급실에 내원하였다. 증상 발생 후 2시간이 경과하였다. 과거력에서 고혈압과 당뇨병으로 약물 복용 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215533)
- [70세 남성이 갑자기 발생한 의식 저하와 좌측 반신마비를 주소로 응급실에 내원하였다. 활력징후: 혈압 220/120 mmHg, 맥박 96회/분, 체온 37.2°C…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215537)
- [48세 여자가 갑자기 발생한 극심한 두통으로 응급실에 내원하였다. 환자는 “인생에서 가장 심한 두통”이라고 표현한다. 구토가 동반되었으며 경부 강직이 관찰된다. …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215540)
- [52세 남성이 2시간 전 갑자기 발생한 회전성 어지럼증과 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 고개를 움직이면 증상이 악화된다고 한다. 활력징후는 정상이다. 신경학…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215547)
- [64세 오른손잡이 남자가 갑자기 말을 하지 못하고 오른쪽 팔다리에 힘이 빠져 내원하였다. 의식은 명료하다. 오른쪽 얼굴과 팔의 근력은 2/5로 감소하였고, 오른쪽…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215562)
- [63세 남성이 3일간 지속되는 좌측 안면과 상지의 간헐적 경련을 주소로 내원하였다. 의식 소실은 없다. 과거력에서 10년 전 폐암 수술받았다. 신경학적 검사에서 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215564)
- [69세 남성이 30분 전 갑자기 발생한 우측 상하지 위약감을 주소로 응급실에 내원하였다. 내원 시 증상이 완전히 소실되었다. 과거력에서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215569)
- [72세 남자가 갑자기 말이 어눌해지고 오른쪽 팔과 다리에 힘이 빠져 내원하였다. 증상은 1시간 전에 시작되었다. 의식은 명료하다. 혈압은 180/95 mmHg이다…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215571)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._