# 70세 여성이 2주 전 넘어진 후 서서히 악화되는 두통과 혼돈 상태로 내원했다. V/S: BP 145/85 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. GCS 13점(E4V4M5). 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 4/5이다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 여성이 2주 전 넘어진 후 서서히 악화되는 두통과 혼돈 상태로 내원했다. V/S: BP 145/85 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. GCS 13점(E4V4M5). 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 4/5이다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 CT: 좌측 대뇌반구 볼록면에 초승달 모양의 혼합 음영, 중심선 이동

## 보기

1. 급성 경막하출혈
2. 경막외출혈
3. 뇌실질내출혈
4. 만성 경막하출혈 **✔ 정답**
5. 지주막하출혈

**정답: 4**

## 해설

외상 후 수주 경과, 서서히 악화, 초승달 모양 혼합 음영은 만성 경막하출혈의 전형적 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 70세 여성으로, 2주 전의 경미한 외상(넘어짐) 후 서서히 악화되는 두통과 혼돈 상태를 보입니다. 신경학적 검사에서 우측 반신마비가 의심되는 소견(우측 상하지 근력 4/5)과 함께 GCS가 13점으로 의식 저하가 있습니다. 핵심은 뇌 CT 소견입니다: **"좌측 대뇌반구 볼록면에 초승달 모양의 혼합 음영, 중심선 이동"입니다.

만성 경막하출혈(Chronic Subdural Hematoma)이 정답입니다. 그 이유는 다음과 같습니다.
1. 시간 경과**: "2주 전"의 외상 후 "서서히 악화"되는 증상은 급성 출혈이 아닌, 시간이 지나면서 혈종이 액화되고 삼투압 효과 등으로 서서히 커지는 만성 경막하출혈의 전형적인 양상입니다.
2. **CT 소견**: "초승달 모양(Crescent-shaped)"은 경막하출혈의 특징적인 모양입니다. "혼합 음영(Mixed density)"은 급성기 혈액과 액화된 혈액이 섞여 있어 고음영과 저음영이 공존하는 상태를 의미하며, 이는 급성 경막하출혈(균일한 고음영)과 구분되는 만성 경막하출혈의 중요한 소견입니다.
3. **인구학적 특징**: 70세 고령 환자입니다. 뇌 위축으로 경막하 공간이 넓어지고, 표층 정맥(Bridging vein)이 쉽게 손상되며, 항혈전제 복용 가능성도 높아 만성 경막하출혈의 고위험군입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 70세 여성, 2주 전 넘어짐 병력. 주소(CC): 서서히 악화되는 두통과 혼돈. 과거력: 고혈압 가능성 있음(혈압 145/85). 신체검진: GCS 13(E4V4M5), 우측 상하지 근력 4/5.
**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사**: 응급실에서 **비조영 뇌 CT**가 1차 검사입니다. 출혈의 유무, 위치, 크기, 뇌압 상승 소견(중심선 이동, 뇌실 압박)을 평가합니다.
2. **확진 검사**: 뇌 CT로 대부분 진단이 가능합니다. MRI(특히 T1, T2, FLAIR, gradient echo)는 혈종의 정확한 시기와 피막 형성 정도를 평가할 때 도움이 됩니다.
**치료 계획 (Management Plan):**
1. **응급 조치**: ABC 유지, 두개내압 상승 관리(머리 30도 올리기, 적절한 산소 공급).
2. **수술 적응증**: 이 환자처럼 혈종 두께 >1cm, 중심선 이동 >5mm, GCS 감소, 국소 신경학적 결손이 있으면 수술 적응증입니다.
3. **수술 방법**: Burr Hole Craniotomy (1개 또는 2개 천공)를 시행하여 혈종을 배액합니다.
4. **수술 후 관리**: 재출혈 방지를 위해 충분한 수액 공급(혈종 공간의 재팽창 방지), 경련 예방 약물, 기저질환(고혈압) 관리.
**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 수술 전 **항혈전제 복용 여부를 반드시 확인**하고, 필요시 역전제(Vitamin K, PCC, idarucizumab 등) 투여를 고려합니다.
- 수술 후 **뇌 재팽창 실패**나 **기계 환기**가 필요한 경우가 있으므로 주의 깊게 관찰합니다.
- 재발 가능성이 있으므로 추적 CT 촬영이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"이 문제는 CT 소견 묘사가 모든 걸 말해줘요. '초승달 모양'만 보고 경막하출혈이라고 생각했다면, '혼합 음영'과 '2주 전 외상'을 연결지어 '만성'을 떠올려야 해요. 급성 경막하출혈은 '균일한 고음영'이고, 경막외출혈은 '볼록렌즈 모양'이라는 점을 명확히 구분하세요. 노인 환자에서 경미한 외상 후 이상한 행동을 보이면, 반드시 만성 경막하출혈을 의심해야 합니다!"

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