# 48세 남성이 갑자기 발생한 두통과 좌측 상하지 위약으로 내원했다. 고혈압은 없다. V/S: BP 135/85 mmHg, HR 82회/분, RR 18회/분, BT 36.7°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 3/5이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

48세 남성이 갑자기 발생한 두통과 좌측 상하지 위약으로 내원했다. 고혈압은 없다. V/S: BP 135/85 mmHg, HR 82회/분, RR 18회/분, BT 36.7°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 3/5이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 MRI: 우측 두정엽 피질하 출혈, 주변 부종, 혈관 조영술에서 동정맥 기형

## 보기

1. 고혈압성 뇌출혈
2. 뇌 동정맥 기형 출혈 **✔ 정답**
3. 뇌동맥류 파열
4. 뇌종양 출혈
5. 뇌정맥동 혈전증

**정답: 2**

## 해설

젊은 연령, 피질하 위치, 동정맥 기형 소견은 동정맥 기형 출혈을 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 48세 남성으로, 갑자기 발생한 두통과 국소 신경학적 결손(좌측 상하지 위약)을 보입니다. 핵심은 Pathognomonic! **뇌 MRI와 혈관 조영술에서 확인된 우측 두정엽 피질하 출혈과 동정맥 기형(Arteriovenous Malformation, AVM)** 소견입니다. 젊은 연령(48세는 뇌출혈 기준으로 젊은 편), 고혈압 병력 없음, 그리고 피질하(Subcortical) 위치는 모두 고혈압성 뇌출혈보다는 뇌 동정맥 기형(AVM) 출혈을 더욱 강력하게 시사합니다.

정답 근거 및 기전
정답은 **② 뇌 동정맥 기형 출혈**입니다. 동정맥 기형은 선천적인 혈관 이상으로, 동맥과 정맥이 모세혈관을 거치지 않고 직접 연결되어 있습니다. 이로 인해 혈관벽이 약해져 쉽게 파열되어 출혈을 일으킵니다. 이 환자의 경우, 혈관 조영술에서 동정맥 기형이 확인되었으므로, 이 기형의 파열이 출혈의 직접적인 원인임이 명백합니다.

오답 분석
**① 고혈압성 뇌출혈:** 감별 포인트! 가장 흔한 뇌출혈 원인이지만, 이 환자는 고혈압 병력이 없고 혈압도 정상 범위(135/85 mmHg)이며, 출혈 위치가 전형적인 고혈압성 출혈 부위(기저핵, 시상, 소뇌, 뇌교)가 아닌 피질하입니다. 따라서 가능성은 낮습니다.
**③ 뇌동맥류 파열:** 주로 지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage)을 일으키며, 두통이 매우 심한 것이 특징입니다. 이 환자의 MRI 소견은 뇌실질 내 출혈(피질하)이며, 혈관 조영술에서 동정맥 기형이 확인되었으므로 배제됩니다.
**④ 뇌종양 출혈:** 가능성은 있으나, MRI에서 종양의 증거(종괴 효과, 조영 증강 등)가 언급되지 않았고, 혈관 조영술에서 명확한 동정맥 기형이 확인되었으므로 1차 원인으로 보기 어렵습니다.
**⑤ 뇌정맥동 혈전증:** 두통, 경련, 뇌압 상승 증상이 주로 나타나며, 출혈성 경색을 동반할 수 있습니다. 그러나 이 환자의 혈관 조영술 소견은 동정맥 기형을 지목하고 있어 배제됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 48세 남성, 급성 발병 두통 및 좌측 편마비. 고혈압 병력 없음. 신경학적 검사: 좌측 상하지 근력 3/5.
진단적 접근: 1) 긴급 뇌 CT → 출혈 확인 및 위치 파악. 2) 뇌 MRI + MRA/MRV → 출혈의 정확한 위치, 크기, 주변 부종 평가 및 혈관 기형 유무 스크리닝. 3) **뇌혈관 조영술(DSA)** → 혈관 기형의 혈류 역학, 공급 동맥, 배출 정맥 등을 정확히 평가하는 Pathognomonic! 확진 검사.
치료 계획: 1) 급성기: 출혈로 인한 뇌압 상승 관리(두개내압 감소 요법). 2) 근본 치료: 동정맥 기형 제거를 위한 **수술적 절제, 혈관 내 색전술, 방사선 수술(감마나이프)** 등을 고려합니다. 치료법 선택은 기형의 크기, 위치, Spetzler-Martin 분류에 따라 결정됩니다.
주의사항: 재출혈 위험이 있으므로 혈압을 철저히 관리해야 합니다. 급성기에는 항응고제/항혈소판제 사용을 금합니다.

레지던트 선배의 팁: "뇌출혈 문제에서 '젊은 연령 + 고혈압 없음 + 피질하 출혈' 이 세 가지가 함께 나오면 머릿속에 동정맥 기형(AVM)이 떠올라야 해요. 반대로 '고령 + 고혈압 병력 + 기저핵/시상 출혈'이면 고혈압성 출혈이 정답입니다. 혈관 조영술 소견이 주어지면 그걸로 확정 짓는 게 포인트!"

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