# 45세 여성이 갑자기 발생한 심한 두통과 구토로 내원했다. V/S: BP 180/105 mmHg, HR 100회/분, RR 22회/분, BT 37.0°C. GCS 14점(E4V4M6). 뇌 CT에서 지주막하출혈이 확인되었다. CT 혈관조영술은 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236623  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

45세 여성이 갑자기 발생한 심한 두통과 구토로 내원했다. V/S: BP 180/105 mmHg, HR 100회/분, RR 22회/분, BT 37.0°C. GCS 14점(E4V4M6). 뇌 CT에서 지주막하출혈이 확인되었다. CT 혈관조영술은 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

CT 혈관조영술: 전교통동맥에 5 mm 크기의 동맥류

## 보기

1. 보존적 치료
2. 동맥류 코일 색전술 또는 클리핑 **✔ 정답**
3. 혈압 강하만
4. 스테로이드 투여
5. 경과 관찰

**정답: 2**

## 해설

파열된 뇌동맥류는 재출혈 예방을 위해 조기에 코일 색전술 또는 클리핑으로 치료해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 환자로, CT 혈관조영술에서 전교통동맥(Anterior Communicating Artery)에 5mm 크기의 동맥류가 발견되었습니다. 이는 파열된 뇌동맥류(Ruptured Cerebral Aneurysm)로 인한 SAH의 전형적인 증례입니다.

**핵심! 파열된 동맥류의 가장 치명적인 합병증은 재출혈(Rebleeding)**입니다. 재출혈은 초기 24시간 내에 가장 높은 빈도로 발생하며, 사망률과 이환율을 급격히 증가시킵니다. 따라서, 동맥류 코일 색전술(Endovascular Coiling) 또는 수술적 클리핑(Surgical Clipping)을 통해 동맥류를 제거(제외)하여 재출혈 위험을 근본적으로 차단하는 것이 치료의 최우선 목표입니다. 이는 모든 SAH 치료 가이드라인의 핵심 원칙입니다.

**정답 근거:** 파열된 동맥류가 확인된 SAH에서, 환자의 신경학적 상태(GCS 14점으로 비교적 양호)와 동맥류의 위치/크기에 관계없이, **가장 적절한 치료는 조기(가능하면 72시간 이내) 동맥류 처치**입니다. 코일 색전술과 클리핑은 각각의 적응증이 있으나, 전교통동맥 동맥류는 두 방법 모두 가능한 경우가 많습니다. 치료 선택은 동맥류의 형태, 환자의 상태, 병원의 장비와 전문가 의견에 따라 결정됩니다.

**오답 분석:**

① 감별 포인트! 보존적 치료: 재출혈 위험을 제거하지 못하므로 SAH의 근본 치료가 될 수 없습니다. 동맥류 처치 전까지의 보조적 관리에 불과합니다.

③ 혈압 강하만: 고혈압은 SAH 후 혈관연축이나 재출혈 위험을 높일 수 있어 조절이 필요하지만, 이 역시 동맥류 처치를 대체할 수 없는 **보조 치료**입니다. 목표 수축기 혈압은 일반적으로 140-160 mmHg 미만으로 유지합니다.

④ 스테로이드 투여: SAH의 표준 치료가 아닙니다. 뇌압 상승이나 뇌부종 조절에 제한적으로 사용될 수 있지만, 근본 치료와는 무관합니다.

⑤ 경과 관찰: 재출혈로 인한 급속한 임상 악화의 위험이 매우 크므로, 절대 금기입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 여성, 급성 발병 심한 두통(Thunderclap headache) 및 구토. 신경학적 검사: GCS 14점(E4V4M6). 뇌 CT로 SAH 진단, CT 혈관조영술로 전교통동맥 5mm 동맥류 확인.

**진단적 접근:**
1. **응급 진단:** 비조영 뇌 CT가 SAH의 1차 선별 검사입니다. 민감도는 발병 6시간 내 약 95% 이상.
2. **원인 규명:** CT 혈관조영술(CTA) 또는 디지털 감산 혈관조영술(DSA)로 뇌동맥류를 찾습니다. CTA가 빠르고 비침습적이므로 초기 검사로 선호됩니다.
3. **추적 관찰:** 치료 후 혈관조영술로 동맥류의 완전 폐쇄를 확인합니다.

**치료 계획:**
1. **근본 치료 (이 환자의 정답):** 동맥류 코일 색전술 또는 수술적 클리핑을 신속히 계획합니다.
2. **응급/보조 치료:**
- 재출혈 방지: 침상 안정, 진통, 혈압 조절(니카르디핀 등 정맥주사 약물).
- 혈관연축(Vasospasm) 예방: 니모디핀(Nimodipine) 경구 투여 (SAH 표준 치료).
- 수액 공급: 정상혈량 유지를 통한 혈관연축 예방.
- 간질 예방: 프로포폴(Propofol) 또는 레베티라세탐(Levetiracetam) 등.

**주의사항:**
- **응급 상황 징후:** 갑작스런 의식 저하, 동공 확대, 호흡 곤란은 재출혈 또는 심각한 혈관연축을 시사합니다.
- **금기:** 치료 전 과도한 혈압 강하(수축기 혈압 90 mmHg 미만)는 뇌 관류를 저하시켜 위험합니다.

## 핵심 개념

- **지주막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)** — 뇌를 둘러싼 지주막하 공간에 발생하는 출혈. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열이며, "갑작스런 심한 두통(Thunderclap headache)"이 전형적 증상입니다.
- **뇌동맥류 (Cerebral Aneurysm)** — 뇌혈관 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오른 상태. 파열 시 지주막하출혈을 유발합니다. 전교통동맥, 후교통동맥, 중대뇌동맥 분지부가 호발 부위입니다.
- **동맥류 코일 색전술 (Endovascular Coiling)** — 혈관 내 카테터를 통해 동맥류 내부로 백금 코일을 넣어 혈류를 차단하고 동맥류를 폐쇄하는 시술. 수술적 클리핑에 비해 침습성이 낮은 장점이 있습니다.
- **수술적 클리핑 (Surgical Clipping)** — 두개골을 열고(개두술) 미세 수술 기법으로 동맥류 경부에 클립을 걸어 혈류를 차단하는 수술법. 동맥류의 완전한 제외를 확인하기 쉬운 장점이 있습니다.
- **혈관연축** — 지주막하출혈 후 4-14일 사이에 발생할 수 있는 뇌혈관의 병적 수축. 뇌경색을 유발하여 사망률과 이환율을 높이는 주요 합병증입니다. 니모디핀 예방 투여가 표준입니다.

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