# 55세 남성이 갑자기 발생한 극심한 두통으로 응급실에 내원했다. '지금까지 경험한 최악의 두통'이라고 표현한다. V/S: BP 170/100 mmHg, HR 95회/분, RR 20회/분, BT 36.8°C. 의식은 명료하나 목 경직이 있다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

55세 남성이 갑자기 발생한 극심한 두통으로 응급실에 내원했다. '지금까지 경험한 최악의 두통'이라고 표현한다. V/S: BP 170/100 mmHg, HR 95회/분, RR 20회/분, BT 36.8°C. 의식은 명료하나 목 경직이 있다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 CT: 기저조, 실비우스열에 고음영

## 보기

1. 뇌실질내출혈
2. 경막하출혈
3. 뇌경색
4. 편두통
5. 지주막하출혈 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

천둥벼락 두통, 목 경직, CT에서 기저조와 열에 고음영은 지주막하출혈의 전형적 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑자기 발생한 '최악의 두통(Thunderclap headache)'과 목 경직을 보이며, 뇌 CT에서 기저조(Basal cistern)와 실비우스열(Sylvian fissure)에 고음영(백색)이 관찰됩니다. 이는 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)의 전형적인 임상 및 영상 소견입니다.

Pathognomonic! '천둥벼락 두통(Thunderclap headache)'은 지주막하출혈을 의심하게 하는 가장 중요한 증상입니다. 목 경직은 뇌막 자극에 의한 징후로, 출혈이 지주막하 공간으로 퍼졌음을 시사합니다.

정답 근거 및 기전: 뇌 CT에서 기저조와 실비우스열의 고음영은 지주막하 공간을 채우고 있는 신선한 혈액을 나타냅니다. 지주막하출혈의 가장 흔한 원인은 뇌동맥류(Cerebral aneurysm)의 파열이며, 이 경우 혈액이 뇌척수액이 흐르는 지주막하 공간으로 유출되어 이러한 특징적인 CT 소견을 보입니다. 확진을 위해서는 뇌혈관조영술(Cerebral angiography)이 표준 검사입니다.

오답 분석:
감별 포인트!
① 뇌실질내출혈(Intracerebral hemorrhage): CT에서 뇌 실질 내에 국한된 고음영 혈종을 보이며, 전형적으로 기저조를 채우지 않습니다.
② 경막하출혈(Subdural hemorrhage): CT에서 초승달 모양(Crescent shape)의 고음영이 두개골 내판과 뇌 표면 사이에서 관찰됩니다.
③ 뇌경색(Cerebral infarction): 급성기에는 CT에서 저음영(어둡게)으로 보이는 뇌 조직의 허혈 부위가 나타납니다. 두통이 주요 증상이 아닐 수 있습니다.
④ 편두통(Migraine): 심한 두통을 유발할 수 있지만, 통증이 서서히 발생하며 '천둥벼락' 양상은 드뭅니다. 또한 CT에서 출혈 소견은 보이지 않습니다.

치료 알고리즘: 지주막하출혈이 의심되면, 1) CT 스캔 → 2) CT 음성이지만 임상적 의심이 높으면 요추천자(Lumbar puncture) 시행(삼차원 황변[Xanthochromia] 확인) → 3) 확진 후 뇌혈관조영술로 원인(동맥류 등) 규명 → 4) 원인에 따른 치료(동맥류 클리핑[Clipping] 또는 코일 색전술[Coiling]).

핵심 알고리즘
갑작스런 최악의 두통 + 목 경직 → 긴급 뇌 CT → 기저조/열 고음영 → 지주막하출혈 확진 → 니모디핀(Nimodipine) 투여(혈관연축 예방) → 뇌혈관조영술 → 동맥류 클리핑/코일링

감별 진단 table

| 질환 | 두통 특징 | CT 소견 | 주요 감별점 |
| --- | --- | --- | --- |
| 지주막하출혈 | 갑작스럽고 최악(천둥벼락) | 기저조, 실비우스열 고음영 | 목 경직, 의식 변화 |
| 뇌실질내출혈 | 점진적 또는 갑작스러움 | 뇌 실질 내 국소적 고음영 | 국소 신경학적 결손(마비 등) |
| 편두통 | 맥동성, 서서히 시작 | 정상 | 전조증상, 광공포증, 소리공포증 |

약물 포인트
- 니모디핀(Nimodipine): 지주막하출혈 후 발생할 수 있는 지연성 뇌혈관연축(Delayed cerebral vasospasm)을 예방하기 위한 1차 약제. 경구 또는 경정맥 투여. **혈압 강하 주의.**
- 진통제: 모르핀 등 오피오이드 사용 가능.
- 삼투압 이뇨제(만니톨): 뇌압 상승 시 고려.

KMLE 족보 암기법
- 지주막하출혈 3대 특징: **최악두통 + 목 뻣뻣 + CT 기저조 하얗게**
- 원인 암기: **ABC** – Aneurysm(동맥류, 85%), Bleeding disorder, Cerebral amyloid angiopathy(드물게)

최신 가이드라인 변화
- 과거에는 모든 SAH 환자에게 절대 안정을 권장했으나, 현재는 초기 수술/시술을 앞둔 무증상 환자에 대해 조기 보행과 활동을 허용하는 경향이 있습니다(뇌혈관연축 예방을 위한 니모디핀 투여는 필수).

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, "갑자기 터진 듯한 두통"을 주소로 내원. 최악의 두통이라고 표현. 신체검진에서 목 경직 양성. 활력 징후 상 고혈압 소견.
**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 비조영 증강 **뇌 CT** (민감도 약 95%).
2. CT 음성 but 임상적 의심高 → **요추천자** (삼차원 황변 확인).
3. 원인 규명: **CT 혈관조영(CTA)** 또는 **디지털 감산 혈관조영(DSA)**.
**치료 계획:**
1. 입원 및 신경외과 긴급 협진.
2. 니모디핀 경구/정주 시작 (혈관연축 예방).
3. 통증 조절, 혈압 관리 (수축기 혈압 140-160 mmHg 유지 권장).
4. 동맥류 확인 시, **파열 후 72시간 이내** 조기 수술(클리핑) 또는 코일 색전술 시행.
**주의사항:** 재출혈 방지를 위해 혈압을 너무 낮추지 말 것. 갑작스런 의식 저하, 신경학적 악화 시 재출혈 또는 혈관연축 의심.

레지던트 선배의 팁
"뇌 CT에서 기저조가 하얗게 보이면 거의 지주막하출혈이라고 생각하세요. '천둥벼락 두통'이라는 키워드가 나오면 다른 선택지는 일단 제쳐두고 SAH를 먼저 떠올리세요. CT가 음성이어도 임상적 의심이 높으면 반드시 요추천자를 해서 삼차원 황변을 확인해야 합니다. 니모디핀은 SAH에서 혈관연축 예방을 위해 꼭 주는 약이니까 용량과 투여 경로를 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **지주막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage)** — 뇌를 둘러싼 지주막하 공간에 출혈이 생긴 상태. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열.
- **천둥벼락 두통 (Thunderclap Headache)** — 갑자기 발생하여 수초에서 수분 내에 최고조에 달하는 극심한 두통. 지주막하출혈의 전형적 증상.
- **기저조 (Basal Cistern)** — 뇌의 기저부에 위치한 지주막하 공간의 확장된 부분. 지주막하출혈 시 CT에서 혈액이 고여 고음영으로 보임.
- **니모디핀** — 칼슘 채널 차단제. 지주막하출혈 후 발생하는 지연성 뇌혈관연축을 예방하기 위해 사용.
- **뇌혈관조영술 (Cerebral Angiography)** — 뇌혈관의 해부학적 구조와 이상(동맥류, 혈관 기형 등)을 평가하는 표준 확진 검사.

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