# 35세 여성이 갑자기 발생한 좌측 상하지 위약과 두통으로 내원했다. 경구피임약 복용 중이다. V/S: BP 130/80 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 36.6°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 3/5, 좌측 안면 마비가 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

35세 여성이 갑자기 발생한 좌측 상하지 위약과 두통으로 내원했다. 경구피임약 복용 중이다. V/S: BP 130/80 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 36.6°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 3/5, 좌측 안면 마비가 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 MRI: 우측 상시상정맥동 혈전, 우측 대뇌피질 정맥경색

## 보기

1. 동맥 색전증
2. 동맥 박리
3. 뇌정맥동 혈전증 **✔ 정답**
4. 열공경색
5. 출혈

**정답: 3**

## 해설

젊은 여성, 경구피임약 복용, 정맥동 혈전과 피질 경색은 뇌정맥동 혈전증을 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑자기 발생한 편측 신경학적 결손(좌측 상하지 위약, 안면 마비)과 두통을 보이는 **젊은 여성**입니다. 중요한 과거력으로 경구피임약 복용 중이라는 점이 있습니다. 뇌 MRI에서 Pathognomonic! **우측 상시상정맥동(Sagittal sinus) 혈전**과 이에 연관된 **우측 대뇌피질 정맥경색**이 확인되었습니다.

**진단 (Diagnosis):** 이 소견들은 전형적인 뇌정맥동 혈전증(Cerebral Venous Sinus Thrombosis, CVST)을 지시합니다. 젊은 여성, 경구피임약(에스트로겐 함유) 복용은 CVST의 대표적인 위험 인자입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! CVST는 뇌의 정맥 또는 정맥동에 혈전이 생겨 정맥혈의 유출을 막는 질환입니다. 이로 인해 뇌압이 상승해 두통을 유발하고, 정맥성 고혈압과 울혈로 인해 **정맥성 경색(Venous infarction)**이 발생합니다. 정맥성 경색은 동맥성 경색과 달리 경계가 불분명하고, 피질을 주로 침범하며, 출혈성 경색으로 전환되는 경우가 흔합니다. MRI에서 직접적으로 정맥동 내의 혈전(비조영 T1 고신호)과 연관된 피질 정맥경색을 보이는 것이 확진 소견입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ① 동맥 색전증(Arterial embolism): 심방세동, 판막 질환 등 심인성 색전의 원인이 있어야 하며, MRI 소견은 대뇌동맥 영역의 경색(예: 중대뇌동맥 영역)을 보일 것입니다. 정맥동 혈전은 보이지 않습니다.

- ② 동맥 박리(Arterial dissection): 목이나 두부 외상 후에 발생하는 경동맥/추골동맥 박리가 원인이며, 동맥 내벽 박리로 인한 혈관 폐쇄나 색전이 기전입니다. 정맥 구조물과는 무관합니다.

- ④ 열공경색(Lacunar infarction): 고혈압성 미세혈관병에 의한 깊은 회백질(기저핵, 내포, 교)의 작은 경색입니다. 피질을 침범하지 않으며, 정맥동 혈전과는 무관합니다.

- ⑤ 출혈(Hemorrhage): 단순한 출혈만을 진단명으로 쓰지는 않으며, CVST에서도 출혈성 경색이 동반될 수 있습니다. 그러나 이 경우 MRI의 핵심 소견은 **정맥동 혈전**이며, 이로 인한 2차적 변화로 출혈이 발생한 것입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **확진**: 뇌 MRI + MR 정맥조영술(MRV) 또는 CT 정맥조영술(CTV)이 표준입니다. (본 증례에서는 MRI로 이미 확진됨)
2. **급기 치료**: 항응고 치료(Anticoagulation)가 1차 치료입니다. 초기에는 정맥내 헤파린(분획되지 않은 헤파린 또는 저분자량 헤파린)을 사용하고, 이후 와파린으로 전환하여 최소 3-6개월, 때로는 더 오래 유지합니다. CVST에서 항응고제 사용은 혈전 확산을 막고 재개통을 촉진하며, **출혈성 경색이 있더라도 금기가 아닙니다**.
3. **중증/난치성 경우**: 내과적 치료에 반응하지 않으면 혈전용해술(Thrombolysis) 또는 혈전제거술(Thrombectomy)을 고려할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 35세 여성, 경구피임약 복용 중. 주소: 갑작스런 좌측 상하지 약화 및 두통. 신경학적 검사: 좌측 편마비(근력 3/5), 좌측 중추성 안면 마비.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
- **가장 먼저 할 검사**: 응급실에서 뇌 CT (뇌출혈 등 급성 병변 선별). CVST 초기에는 CT가 정상일 수 있어 주의.
- **확진 검사**: 뇌 MRI + MR 정맥조영술(MRV). 혈전은 T1, T2, FLAIR 영상에서 정맥동 내 고신호로 보일 수 있으며, MRV에서 정맥동의 결손으로 확인됩니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- 즉시 정맥내 항응고제(저분자량 헤파린) 시작.
- 뇌압 상승 증상(의식 저하, 두통 악화)이 있으면 만니톨, 고장성 식염수, 두개골 절제술 등을 고려.
- 경구피임약 즉시 중단 및 향후 사용 금지.
- 퇴원 후 와파린으로 장기 항응고 치료 유지 (목표 INR 2.0-3.0).

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- CVST는 젊은 여성에서 흔한 뇌졸중 원인이므로, 두통과 편마비가 동반되면 반드시 감별해야 합니다.
- 항인지질 항체증후군, 유전성 혈전성 소인(예: Factor V Leiden) 등 다른 위험 인자에 대한 검사도 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"젊은 여성 + 갑작스런 두통/신경학적 결손 + 경구피임약 = 뇌정맥동 혈전증(CVST)을 1순위로 생각하세요! MRI 판독에서 '상시상정맥동 혈전'이라는 말이 나오면 거의 확정 진단입니다. 동맥성 뇌졸중과 혼동하지 마시고, 치료는 출혈 유무와 상관없이 항응고제가 첫걸음입니다."

## 핵심 개념

- **뇌정맥동 혈전증 (Cerebral Venous Sinus Thrombosis)** — 뇌의 정맥 또는 정맥동에 혈전이 생겨 정맥혈 유출을 방해하는 질환. 두통, 뇌압상승, 발작, 국소 신경학적 결손을 유발하며, 젊은 여성(특히 경구피임약 복용자)에서 호발.
- **상시상정맥동 (Superior Sagittal Sinus)** — 대뇌 낫(Falx cerebri)에 위치한 가장 큰 뇌 정맥동. 대뇌 표면의 정맥혈을 모아 주로 우측 횡정맥동으로 배액한다. CVST에서 가장 흔히 침범되는 부위.
- **정맥성 경색 (Venous Infarction)** — 정맥 폐쇄로 인한 울혈과 정맥성 고혈압이 원인이 되어 발생하는 뇌경색. 동맥성 경색과 달리 경계가 불분명하고, 피질을 침범하며 출혈성 경색으로 진행하기 쉬움.
- **경구피임약 (Oral Contraceptives)** — 에스트로겐과 프로게스틴을 함유한 피임약. 에스트로겐 성분이 간에서 응고 인자 생성을 증가시키고 항응고 인자를 감소시켜 혈전증(특히 CVST, 심부정맥혈전증)의 위험을 높이는 주요 인자.
- **헤파린** — 급성기 CVST의 1차 치료제. 항트롬빈 III를 활성화하여 응고 인자(Xa, IIa)를 억제하는 즉각적인 항응고 효과를 냄. 출혈성 경색이 있더라도 일반적으로 사용 금기가 아님.

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