# 48세 여성이 1주일 전부터 반복되는 일과성 우측 상지 위약으로 내원했다. 각 증상은 5-10분간 지속된다. V/S: BP 145/85 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. 신경학적 검사 정상. 경동맥 초음파는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

48세 여성이 1주일 전부터 반복되는 일과성 우측 상지 위약으로 내원했다. 각 증상은 5-10분간 지속된다. V/S: BP 145/85 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. 신경학적 검사 정상. 경동맥 초음파는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

경동맥 초음파: 좌측 내경동맥 85% 협착, 불안정 죽상판

## 보기

1. 경동맥 내막절제술 또는 스텐트 삽입술 **✔ 정답**
2. 항혈소판제 단독
3. 항응고제
4. 혈전용해제
5. 경과 관찰

**정답: 1**

## 해설

증상이 있는 70% 이상 경동맥 협착은 경동맥 내막절제술 또는 스텐트 삽입술의 적응증이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 일과성 뇌허혈 발작(Transient Ischemic Attack, TIA)의 전형적인 증상을 보입니다. 반복되는 일과성 우측 상지 위약(약화)은 좌측 대뇌 반구의 운동 피질 혈류 장애를 시사합니다. 핵심은 증상이 있는(symptomatic) 고도 경동맥 협착이라는 점입니다. 경동맥 초음파에서 좌측 내경동맥 85% 협착과 **불안정 죽상판**이 확인되었죠. 불안정 플라크는 혈전 생성 및 색전의 원인이 되어 뇌졸중(Stroke) 위험을 크게 높입니다.

**정답 근거 및 기전**: 증상이 있는 경동맥 협착증의 치료 원칙은 재발성 뇌졸중 예방입니다. 대규모 임상 연구(예: NASCET, CREST)에 따르면, 70-99%의 증상성 협착에서 경동맥 내막절제술(Carotid Endarterectomy, CEA) 또는 경동맥 스텐트 삽입술(Carotid Artery Stenting, CAS)이 항혈소판제 단독 치료보다 뇌졸중 재발 위험을 현저히 감소시킵니다. 따라서 가이드라인상 가장 적절한 치료는 **① 경동맥 내막절제술 또는 스텐트 삽입술**입니다.

**오답 분석**:

감별 포인트! ②번 항혈소판제 단독은 증상이 없거나(asymptomatic), 협착 정도가 중등도(50-69%)인 경우, 또는 수술 위험이 매우 높은 환자에서 고려하는 옵션입니다. 이 환자처럼 고도 협착과 불안정 플라크가 있는 경우에는 불충분한 치료입니다.

③번 항응고제(와파린 등)는 심인성 색전(예: 심방세동)에 의한 뇌졸중 예방에 사용되며, 죽상동맥경화성 경동맥 협착의 1차 치료제가 아닙니다.

④번 혈전용해제(알테플라제 등)는 **발병 4.5시간 이내의 급성 허혈성 뇌졸중** 치료에 사용됩니다. 이 환자는 TIA 상태로, 급성 혈전용해의 적응증이 아닙니다.

⑤번 경과 관찰은 매우 위험한 선택입니다. 증상성 고도 협착은 향후 2년 내 주요 뇌졸중 발생 위험이 20-30%에 달하므로 적극적인 중재 치료가 필수적입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 48세 여성, 1주일 전부터 반복되는 일과성 우측 상지 위약(5-10분 지속). 신경학적 검사 정상(TIA 특징). 고혈압 전단계(BP 145/85 mmHg). 경동맥 초음파: 좌측 내경동맥 85% 협착, 불안정 죽상판.

**진단적 접근**:

1. **즉시 평가**: TIA는 응급 상황입니다. ABCD2 점수 평가, 신경학적 검사, 급성 뇌졸중 배제를 위한 뇌영상(CT/MRI).

2. **원인 평가**: 경동맥 초음파(이미 시행)는 필수입니다. 심인성 색전 원인 배제를 위한 심전도(ECG), 심초음파(Echocardiography)도 필요할 수 있습니다.

3. **확진**: 경동맥 초음파로 협착 정도와 플라크 특성 평가. 때로는 CT 혈관조영술(CTA)이나 MR 혈관조영술(MRA)로 추가 확인합니다.

**치료 계획**:

1. **수술/중재 시기**: 증상 발생 후 **2주 이내**에 CEA 또는 CAS를 시행하는 것이 뇌졸중 예방 효과가 가장 큽니다.

2. **CEA vs CAS 선택**: 환자 나이, 동반 질환, 해부학적 구조(예: 수술 접근이 어려운 높은 위치 협착), 플라크 특성에 따라 결정합니다. 일반적으로 70세 미만에서는 CEA가, 70세 이상이거나 수술 위험이 높으면 CAS가 선호될 수 있습니다.

3. **수술 전/후 관리**: 수술 전부터 아스피린(Aspirin) 또는 클로피도그렐(Clopidogrel) 같은 항혈소판제를 시작합니다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 위험 인자를 적극적으로 관리합니다.

**주의사항**:

- 수술 후 합병증(뇌졸중, 심근경색, 신경 손상, 혈종, 재협착)에 주의합니다.

- CAS 후에는 항혈소판제 이중 요법(아스피린 + 클로피도그렐)을 일정 기간 유지합니다.

- Pathognomonic! 수술 중/후에 발생하는 **과관류 증후군(Hyperperfusion Syndrome)**을 주의하세요. 두통, 경련, 뇌출혈을 유발할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **일과성 뇌허혈 발작 (Transient Ischemic Attack, TIA)** — 뇌혈관 폐색으로 인한 일시적인 국소 신경학적 결손으로, 24시간 이내(보통 1시간 미만)에 완전히 회복되는 증상. 뇌경색의 강력한 전조 증상입니다.
- **경동맥 내막절제술 (Carotid Endarterectomy, CEA)** — 경동맥의 죽상동맥경화성 플라크와 내막을 외과적으로 제거하는 수술. 증상이 있는 70-99% 경동맥 협착에서 뇌졸중 예방의 표준 치료법입니다.
- **경동맥 스텐트 삽입술 (Carotid Artery Stenting, CAS)** — 대퇴동맥 등을 통해 카테터를 삽입하여 협착된 경동맥에 스텐트를 설치하는 중재적 시술. CEA의 대안으로, 고위험 수술 환자에서 고려됩니다.
- **불안정 죽상판 (Unstable Plaque)** — 큰 지방 핵심, 얇은 섬유성 피막, 많은 염증세포를 가져 쉽게 파열되어 혈전 형성과 색전을 유발하는 죽상동맥경화 플라크. 뇌졸중/심근경색의 주요 원인입니다.
- **NASCET 기준 (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)** — 증상성 경동맥 협착 치료의 근간이 되는 대규모 임상 시험. 증상이 있는 70-99% 협착에서 CEA가 내과적 치료보다 뇌졸중 예방에 우월함을 입증했습니다.

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