# 52세 남성이 갑자기 발생한 우측 상하지 위약으로 내원했다. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 3/5, 우측 Horner 증후군이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

52세 남성이 갑자기 발생한 우측 상하지 위약으로 내원했다. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 3/5, 우측 Horner 증후군이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

뇌 MRI: 좌측 내경동맥 내막 박리, 좌측 대뇌반구 경색

## 보기

1. 죽상경화성 경색
2. 심인성 색전증
3. 열공경색
4. 내경동맥 박리 **✔ 정답**
5. 혈관염

**정답: 4**

## 해설

젊은 연령, Horner 증후군, MRI에서 내막 박리 소견은 내경동맥 박리에 합당하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑자기 발생한 **우측 상하지 위약**과 **우측 Horner 증후군**을 보입니다. 뇌 MRI는 좌측 내경동맥의 내막 박리(Arterial Dissection)와 좌측 대뇌반구 경색을 보여줍니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 갑작스러운 국소 신경학적 결손(편마비)과 동측의 Horner 증후군(안검하수, 축동, 안구 함몰)의 조합은 매우 특징적입니다. 이는 Pathognomonic! 동측의 내경동맥(Internal Carotid Artery, ICA) 박리를 강력히 시사합니다. Horner 증후군은 ICA 박리로 인해 그 주변을 지나는 교감신경 섬유가 손상되어 발생합니다. MRI에서 직접적인 내막 박리 소견이 확인되었으므로, 진단은 내경동맥 박리(Carotid Artery Dissection)에 의한 뇌경색입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 내경동맥 박리는 비교적 젊은 환자(흔히 50세 미만)에서 발생하는 중요한 뇌경색 원인입니다. 혈관벽 내막이 찢어져 혈액이 벽 사이로 들어가면서 가성동맥류(Pseudoaneurysm)를 형성하거나 혈관 내강을 좁혀 혈전을 형성, 색전의 원인이 됩니다. 이로 인해 전대뇌동맥(Anterior Cerebral Artery, ACA) 또는 중대뇌동맥(Middle Cerebral Artery, MCA) 영역에 경색이 발생할 수 있습니다. 환자의 증상(우측 마비)과 MRI 소견(좌측 경색)이 일치합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
① 감별 포인트! 죽상경화성 경색(Atherothrombotic Infarction): 고령, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 위험인자가 있는 환자에서 주로 발생하며, Horner 증후군과 같은 특정 신경 다발 손상 증상은 동반하지 않습니다.

② 감별 포인트! 심인성 색전증(Cardiogenic Embolism): 심방세동, 심장판막증 등 심장 질환이 기저에 있으며, 색전은 대개 MCA 영역에 갑자기 발생하지만, Horner 증후군과 같은 국소적 혈관 병변 징후는 없습니다.

③ 감별 포인트! 열공경색(Lacunar Infarction): 작은 심부 관통동맥의 폐쇄로 발생하며, 순수 운동성 마비, 순수 감각성 마비 등 특정 증후군을 보일 뿐, Horner 증후군이나 대뇌피질 증상은 없습니다.

⑤ 감별 포인트! 혈관염(Vasculitis): 두통, 인지기능저하, 다발성 신경병증 등 전신적 증상이 서서히 진행되며, MRI에서 다초점의 이상 소견을 보이는 경우가 많습니다. 급성 편마비와 Horner 증후군의 조합은 전형적이지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 52세 남성, 급성 발병의 우측 상하지 약화. 과거력 특이사항 없음. 신경학적 검사: 우측 상하지 근력 3/5, 우측 안검하수 및 축동.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 급성 뇌졸중 프로토콜에 따른 뇌 CT (출혈 감별) 및 CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA). CTA/MRA는 혈관 박리를 진단하는 데 매우 유용합니다.

2. **확진 검사:** 금속 이식물이 없다면, 조영제를 사용한 경동맥 MRI (T1 강조 영상에서 혈관벽 내의 혈종이 고신호로 보이는 "문초 신호 crescent sign")가 확진에 도움이 됩니다. 디지털 감산 혈관조영술(DSA)은 표준 검사이지만 침습적입니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **급성기:** 발병 4.5시간 이내라면 정맥 내 rt-PA (재조합 조직 플라스미노겐 활성제)를 고려할 수 있으나, 박리에 의한 뇌경색에서의 안전성은 명확하지 않아 주의가 필요합니다.

2. **항혈전 치료:** 박리 부위 혈전 형성을 막기 위해 항혈소판제(Antiplatelet) (예: 아스피린 + 클로피도그렐) 또는 항응고제(Anticoagulant) (예: 헤파린 후 와파린)를 사용합니다. 현재 가이드라인은 항혈소판제를 1차 선택으로 권고하는 경향이 있습니다.

3. **수술/시술:** 약물 치료에 반응하지 않거나 재발성 색전, 증상성 가성동맥류가 있는 경우 스텐트 삽입(Stenting) 또는 혈관우회술(Bypass surgery)을 고려할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 경동맥 박리가 의심되는 환자에서 경동맥 마사지나 과도한 목 움직임은 피해야 합니다. 두통이나 목 통증이 새로 발생하거나 악화되면 즉시 재평가가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "젊은(또는 중년) 환자가 갑자기 뇌졸중 증상 + Horner 증후군을 보이면, 무조건 '경동맥/추골동맥 박리'를 떠올려야 해요. '편마비 + 동측 Horner'는 거의 기출 패턴이에요. MRI에서 직접적인 박리 소견을 보여주는 경우도 많으므로, 영상 판독에 익숙해지세요!"

## 핵심 개념

- **내경동맥 박리 (Carotid Artery Dissection)** — 경동맥 벽 내막이 찢어져 혈액이 벽 사이로 들어가 혈관을 좁히거나 막는 상태. 젊은 뇌경색의 주요 원인.
- **Horner 증후군 (Horner Syndrome)** — 안검하수, 축동, 안구 함몰의 3대 증상. 교감신경 경로 손상으로 발생. 내경동맥 박리 시 동반됨.
- **문초 신호 (Crescent Sign)** — 경동맥 MRI T1 강조 영상에서 혈관벽 내의 혈종이 고신호로 보이는 소견. 동맥 박리의 특징적 영상 소견.
- **항혈소판제 (Antiplatelet Agent)** — 아스피린, 클로피도그렐 등. 혈소판 응집을 억제해 박리 부위 혈전 형성을 예방하는 1차 치료제.
- **색전성 뇌경색 (Embolic Stroke)** — 심장 등 원격 부위에서 생긴 혈전이 혈류를 타고 뇌동맥을 막아 발생. 심인성 색전증이 대표적.

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