# 65세 여성이 2시간 전 갑자기 발생한 좌측 상하지 위약으로 내원했다. V/S: BP 160/90 mmHg, HR 95회/분 불규칙, RR 18회/분, BT 36.8°C. 심전도에서 심방세동이 확인되었다. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 2/5이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 장기 이차 예방을 위한 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

65세 여성이 2시간 전 갑자기 발생한 좌측 상하지 위약으로 내원했다. V/S: BP 160/90 mmHg, HR 95회/분 불규칙, RR 18회/분, BT 36.8°C. 심전도에서 심방세동이 확인되었다. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 2/5이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 장기 이차 예방을 위한 가장 적절한 치료는?

뇌 MRI: 우측 중대뇌동맥 영역 광범위 경색

## 보기

1. 아스피린 단독
2. 경구 항응고제(직접 경구 항응고제 또는 와파린) **✔ 정답**
3. 클로피도그렐 단독
4. 아스피린과 클로피도그렐 병합
5. 항혈소판제와 항응고제 병합

**정답: 2**

## 해설

심방세동에 의한 심인성 색전 뇌졸중은 경구 항응고제가 이차 예방의 표준 치료이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성기 뇌경색(Cerebral Infarction)을 보이며, 그 원인이 심방세동(Atrial Fibrillation)에 의한 심인성 색전(Cardiogenic Embolism)으로 명확합니다. 심전도에서 심방세동이 확인되었고, MRI에서 중대뇌동맥(Middle Cerebral Artery) 영역의 광범위 경색은 색전의 전형적인 소견입니다.

**핵심! 심인성 색전 뇌졸중의 이차 예방에서 가장 적절한 치료는 경구 항응고제(Oral Anticoagulation)입니다.** 이는 심방 내 혈전 형성을 억제하여 재발을 방지하는 것이 목표입니다. 과거에는 와파린(Warfarin)이 표준이었으나, 현재는 출혈 위험이 낮은 비판막성 심방세동(NVAF) 환자에서 직접 경구 항응고제(DOAC: Direct Oral Anticoagulant)가 1차 선택지로 권고됩니다.

**오답 분석:** 다른 선택지들은 주로 아테롬혈전성(Atherothrombotic) 뇌졸중이나 고위험 일과성 뇌허혈발작(TIA)의 예방에 사용됩니다. 아스피린이나 클로피도그렐과 같은 항혈소판제는 동맥경화판의 혈소판 응집을 억제하는 것이 주 기전이므로, 심장 내 혈전(응고계 중심)을 예방하는 데는 효과가 떨어집니다. 특히 항혈소판제와 항응고제를 병합하는 것은 출혈 위험을 현저히 증가시키므로, 특별한 적응증(예: 관상동맥 스텐트 시술 후)이 없는 한 심인성 뇌졸중의 예방에는 사용되지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 여성, 심방세동 동반 급성 광범위 뇌경색.

**진단적 접근:** 급성기에는 뇌 CT/MRI로 경색 부위와 범위 확인, 심초음파(경식도 심초음파 권장)로 심장 내 혈전 유무 평가, 24시간 심전도 모니터링 등으로 색전 원인 규명.

**치료 계획:**
1.  **급성기:** 발병 시간에 따라 혈전용해술(Thrombolysis) 또는 혈전제거술(Thrombectomy) 고려.
2.  **이차 예방 (본 문제의 핵심):** 경구 항응고제 시작. 뇌경색 후 시작 시기는 출혈 위험을 고려하여 결정(보통 1-2주 후, 소경색은 더 빠를 수 있음). CHA₂DS₂-VASc 점수로 항응고 필요성, HAS-BLED 점수로 출혈 위험 평가.

**주의사항:** 심인성 뇌경색 환자에게 항혈소판제 단독 요법은 재발 방지 효과가 불충분합니다. 기계적 심장판막이 있으면 와파린이 필수입니다.

## 핵심 개념

- **심인성 색전(Cardiogenic Embolism)** — 심장 내(주로 좌심방, 좌심실)에서 형성된 혈전이 떨어져 나와 뇌동맥을 막아 발생하는 뇌경색. 심방세동이 가장 흔한 원인.
- **CHA₂DS₂-VASc Score** — 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험을 평가하는 점수 체계. Congestive heart failure, Hypertension, Age≥75(2점), Diabetes, Stroke/TIA/Thromboembolism(2점), Vascular disease, Age 65-74, Sex category (Female)으로 구성.
- **직접 경구 항응고제** — 와파린과 달리 비타민 K에 비의존적으로 특정 응고인자(제10a인자 또는 트롬빈)를 직접 억제하는 새로운 항응고제. 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 등. 정기적인 INR 모니터링이 필요 없음.
- **아테롬혈전성 뇌졸중(Atherothrombotic Stroke)** — 뇌혈관 자체의 동맥경화판이 파열되어 혈전을 형성, 혈관을 막아 발생하는 뇌경색. 항혈소판제가 이차 예방의 주된 치료.
- **HAS-BLED Score** — 항응고 치료 중 주요 출혈 위험을 평가하는 점수 체계. Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history, Labile INR, Elderly(>65), Drugs/alcohol concomitantly로 구성.

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