# 뇌졸중 환자에서 혈전용해제 투여 후 가장 중요한 합병증은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

뇌졸중 환자에서 혈전용해제 투여 후 가장 중요한 합병증은?

## 보기

1. 두개내 출혈 **✔ 정답**
2. 전신 출혈
3. 알레르기 반응
4. 저혈압
5. 발열

**정답: 1**

## 해설

혈전용해제 투여 후 증상 두개내 출혈이 약 6%에서 발생하며 가장 치명적인 합병증이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 뇌졸중(Stroke)의 급성기 치료에서 혈전용해제(Thrombolytics) 사용 후 발생할 수 있는 가장 위험한 합병증을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke) 환자에게 재관류 치료(Reperfusion therapy)로 정맥 내 알테플라제(rt-PA)를 투여한 후, 신경학적 악화가 발생한다면 가장 먼저 의심해야 할 것은 증상성 두개내 출혈(Symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH)입니다. 이는 가장 치명적이며 치료의 성패를 좌우하는 합병증입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 혈전용해제는 혈전을 녹이는 작용을 하지만, 동시에 혈액 응고 시스템을 전신적으로 억제합니다. 뇌졸중으로 손상된 뇌혈관의 혈관벽은 취약해져 있으며, 재관류 시 발생하는 재관류 손상(Reperfusion injury)과 함께 혈전용해제의 작용으로 인해 출혈로 전환될 위험이 크게 증가합니다. 이로 인해 발생하는 두개내 출혈은 사망률과 중증 장애율을 극적으로 높입니다. NINDS 연구에 따르면, rt-PA 투여군에서 증상성 두개내 출혈 발생률은 약 6%로, 위약군(0.6%)에 비해 현저히 높습니다. 따라서 투여 후 24시간 동안은 출혈 징후에 대한 면밀한 모니터링이 필수적입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ②번 전신 출혈: 혈전용해제의 흔한 부작용이지만(예: 잇몸 출혈, 혈뇨), 두개내 출혈에 비해 생명을 위협하는 정도가 일반적으로 낮습니다. 관리가 중요하지만 '가장 중요한' 합병증은 아닙니다.

- ③번 알레르기 반응: rt-PA는 인간 재조합 단백질이므로 알레르기 반응은 매우 드뭅니다.

- ④번 저혈압: 혈전용해제 자체의 직접적인 부작용은 아니며, 뇌졸중 자체나 다른 원인에 의한 경우가 많습니다.

- ⑤번 발열: 감염이나 뇌졸중 후 열(Post-stroke fever)과 관련될 수 있으나, 혈전용해제 투여와의 직접적인 연관성은 낮고, 급성기 관리에서 두개내 출혈만큼의 우선순위를 가지지 않습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** rt-PA 투여 후 신경학적 상태가 악화되면 즉시 뇌 CT를 반복 촬영하여 출혈을 확인합니다. 출혈이 확인되면, 응고인자(예: 냉동혈장, 프로트롬빈 복합체 농축제) 투여 등 출혈 조절을 위한 긴급 대응이 필요합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남성, 우측 편마비와 실어증이 발생하여 발병 2시간 만에 응급실 내원. 뇌 CT에서 조기 허혈 소견은 있으나 출혈은 없음. 허혈성 뇌졸중으로 진단하고 발병 3시간 이내로 rt-PA 정맥 주사 요법 시행.

**진단적 접근:** 투여 시작 1시간 후 환자의 의식 수준이 저하되고 좌측 동공이 확대됨. **가장 먼저 할 검사:** 즉시 비조영 뇌 CT를 반복하여 두개내 출혈(특히 큰 혈종에 의한 뇌간 탈출) 여부를 확인합니다.

**치료 계획:** 출혈이 확인되면 rt-PA 정지, 신경외과 긴급 협의를 통한 수술적 감압 평가, 그리고 응고인자 보충 요법을 시작합니다.

**주의사항:** rt-PA 투여 전 반드시 절대 금기 사항(최근 두개내 출혈, 뇌동맥류, 활동성 내출혈, 최근 주요 수술/외상, 조절되지 않는 고혈압 등)을 철저히 확인해야 합니다.

## 핵심 개념

- **증상성 두개내 출혈 (Symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH)** — 혈전용해제 투여 후 신경학적 상태 악화(NIHSS 점수 4점 이상 증가)와 영상 검사상 출혈 소견이 동반된 경우를 말합니다. rt-PA 치료의 가장 심각한 합병증입니다.
- **알테플라제 (Alteplase, rt-PA)** — 조직 플라스미노겐 활성제. 급성 허혈성 뇌졸중 발병 후 4.5시간 이내에 투여할 수 있는 표준 혈전용해제입니다. 혈전을 분해하여 재관류를 목표로 합니다.
- **시간창 (Time Window)** — 급성 뇌졸중에서 혈전용해제나 혈전제거술을 시행할 수 있는 제한 시간. 정맥 내 rt-PA는 일반적으로 4.5시간, 혈전제거술은 6~24시간(영상 기반 선택)까지 확대되었습니다.
- **뇌간 탈출** — 두개내 출혈이나 뇌부종으로 인한 두개강 내 압력 증가로 뇌 조직이 정상 위치에서 벗어나는 현상. 가장 치명적인 합병증 중 하나로, 혈전용해 후 출혈성 전환 시 급속히 발생할 수 있습니다.
- **NINDS 연구 (NINDS Trial)** — 정맥 내 rt-PA가 급성 허혈성 뇌졸중에 효과적임을 처음 입증한 획기적인 무작위 대조 연구. 치료군에서 3개월 후 정상 또는 거의 정상에 가까운 기능 회복 비율이 유의하게 높았지만, 두개내 출혈 위험도 증가시킴을 보였습니다.

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