# 72세 여성이 1시간 전 갑자기 발생한 좌측 상하지 위약으로 내원했다. V/S: BP 190/110 mmHg, HR 88회/분 불규칙, RR 18회/분, BT 36.5°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 1/5, 좌측 안면 마비, 전역 실어증이 관찰된다. 심전도는 아래와 같다. 위 환자의 뇌졸중 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

72세 여성이 1시간 전 갑자기 발생한 좌측 상하지 위약으로 내원했다. V/S: BP 190/110 mmHg, HR 88회/분 불규칙, RR 18회/분, BT 36.5°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 1/5, 좌측 안면 마비, 전역 실어증이 관찰된다. 심전도는 아래와 같다. 위 환자의 뇌졸중 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

심전도: 심방세동, 심실 반응 90회/분

## 보기

1. 큰 동맥 죽상경화증
2. 열공경색
3. 동맥 박리
4. 혈전증
5. 심인성 색전증 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

심방세동은 심인성 색전증의 가장 흔한 원인으로 대뇌피질을 침범하는 광범위한 경색을 유발한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑자기 발생한 좌측 편마비, 안면 마비, 그리고 **전역 실어증(Global aphasia)**을 보입니다. 전역 실어증은 브로카 영역과 베르니케 영역을 모두 포함하는 광범위한 대뇌 피질(Cerebral Cortex)의 손상을 시사하는 매우 중요한 신경학적 징후입니다. 동반된 심전도 소견이 심방세동(Atrial Fibrillation)입니다.

**핵심! 심인성 색전증(Cardiogenic Embolism)의 특징**

심방세동은 심장 내 혈전(주로 좌심방 이자(Left Atrial Appendage)) 형성을 유발하여, 이 혈전이 떨어져 나가 뇌의 큰 동맥(주로 중대뇌동맥(Middle Cerebral Artery, MCA))을 갑자기 막는 심인성 색전증의 가장 흔한 원인입니다. 색전은 대뇌 피질을 주로 관류하는 큰 동맥을 갑자기 폐쇄하므로, 임상 양상이 **갑작스럽게 최고조에 도달**하고, Pathognomonic! 광범위한 피질 증상(실어증, 편측무시, 시야 결손 등)을 동반하는 큰 경색을 만듭니다. 이 환자의 전역 실어증은 중대뇌동맥 영역의 광범위한 피질 손상을 강력히 지지합니다.

**오답 분석**

감별 포인트! ① 큰 동맥 죽상경화증(Large Artery Atherosclerosis): 주로 내경동맥이나 중대뇌동맥 줄기 같은 큰 동맥의 협착이 원인입니다. 증상은 색전증보다는 점진적이거나 계단식으로 진행될 수 있으며, TIA(일과성 뇌허혈 발작)의 전력이 더 흔합니다. 이 환자처럼 갑자기 최고조에 도달한 광범위한 피질 증상은 덜 전형적입니다.

② 열공경색(Lacunar Infarction): 작은 심부 관통 동맥의 폐쇄로 발생하며, 피질 증상(실어증, 시야 결손 등) 없이 **순수 운동성 마비, 순수 감각성 마비** 등의 소위 "열공 증후군"을 보입니다. 이 환자의 전역 실어증은 열공경색으로 설명하기 매우 어렵습니다.

③ 동맥 박리(Arterial Dissection): 주로 젊은 환자에서 목 통증이나 두통과 함께 발생하며, 외상이나 조작이 흔한 유발 인자입니다. 이 환자의 나이와 임상 양상보다는 심방세동이라는 명확한 위험 인자가 더 두드러집니다.

④ 혈전증(Thrombosis): 주로 죽상경화성 플라크의 파열 부위에 국소적으로 혈전이 형성되어 동맥을 막는 경우를 말합니다. 큰 동맥 죽상경화증의 기전 중 하나로, 심인성 색전증과 구별되며, 이 환자에게는 심방세동이라는 더 직접적인 원인이 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 72세 여성, 심방세동 병력이 있는 고위험 환자로 추정됩니다. 갑자기 발생한 좌측 편마비 및 전역 실어증으로 내원. 혈압이 매우 높지만(190/110 mmHg), 이는 뇌경색 초기의 반응성 고혈압일 가능성이 높습니다.

**진단적 접근**: 가장 먼저 할 검사는 **비조영 뇌 컴퓨터단층촬영(Non-contrast Brain CT)**으로 급성 뇌출혈을 배제합니다. 이후 확진 및 혈관 평가를 위해 **뇌 자기공명영상(MRI) 확산강조영상(DWI)**과 **뇌혈관 조영술(MRA 또는 CTA)**을 시행합니다. 심인성 색전증이 의심되므로 **심장 초음파(Transthoracic Echo, 가능하면 경식도 심장 초음파(TEE))**로 심장 내 혈전을 확인합니다.

**치료 계획**: 발병 시간이 1시간 전이므로, **알테플라제(rt-PA) 정맥 내 혈전용해술**의 적응증을 신속히 평가합니다. 동시에 항혈소판제(Antiplatelet; 아스피린 등)를 시작합니다. 심방세동이 확인된 경우, 급성기 후(보통 1-2주 후) 항응고제(Anticoagulant; 와파린 또는 DOAC)를 시작하여 2차 예방을 합니다. 고혈압은 급성기에는 급격히 낮추지 않습니다.

**주의사항**: rt-PA 사용 시 최근 수술, 활동성 출혈, 심한 고혈압 등 금기 사항을 반드시 확인합니다. 급성기 고혈압은 뇌 관류를 유지하기 위해 필요할 수 있으므로, 수축기 혈압 220 mmHg 이상 또는 확장기 혈압 120 mmHg 이상일 때만 매우 신중하게 약물을 사용합니다.

## 핵심 개념

- **심인성 색전증 (Cardiogenic Embolism)** — 심장 내(주로 좌심방, 좌심실, 심장판막)에서 생성된 색전(혈전)이 뇌동맥을 폐쇄하여 발생하는 뇌경색. 가장 흔한 원인은 심방세동. 갑작스럽게 증상이 최고조에 도달하고, 대뇌 피질을 침범하는 큰 경색을 유발하는 특징이 있음.
- **전역 실어증 (Global Aphasia)** — 언어의 이해(베르니케 영역)와 표현(브로카 영역) 모두에 심한 장애가 있는 상태. 큰 뇌경색(주로 중대뇌동맥 영역)에서 나타나며, 심인성 색전증을 시사하는 중요한 신경학적 징후.
- **심방세동 (Atrial Fibrillation, AF)** — 심방이 빠르고 불규칙하게 떨리는 부정맥. 혈액 정체로 인해 좌심방 이자에 혈전이 생기기 쉬워, 심인성 뇌색전증의 가장 큰 위험 인자. 뇌졸중 예방을 위해 항응고 치료가 필수적.
- **큰 동맥 죽상경화증 (Large Artery Atherosclerosis)** — 뇌에 혈액을 공급하는 큰 동맥(내경동맥, 중대뇌동맥, 추골기저동맥 등)의 죽상경화성 협착 또는 폐쇄가 원인인 뇌경색. 혈전증(국소 혈전 형성)이나 동맥-동맥 색전이 기전. 증상이 점진적일 수 있음.
- **열공경색 (Lacunar Infarction)** — 뇌의 심부(기저핵, 시상, 내포, 뇌교)에 혈액을 공급하는 작은 관통 동맥의 폐쇄로 발생하는 작은 경색(직경 15mm 미만). 고혈압이 주요 위험 인자. 피질 증상 없이 순수 운동 마비, 순수 감각 마비 등 특징적인 증후군을 보임.

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