# 68세 남성이 2시간 전 갑자기 발생한 우측 상하지 위약과 구음장애로 내원했다. 고혈압, 당뇨병으로 약물 복용 중이다. V/S: BP 165/95 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 2/5, 우측 안면 하부 마비, 구음장애가 관찰된다. NIHSS 12점. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236600  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

68세 남성이 2시간 전 갑자기 발생한 우측 상하지 위약과 구음장애로 내원했다. 고혈압, 당뇨병으로 약물 복용 중이다. V/S: BP 165/95 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.7°C. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 2/5, 우측 안면 하부 마비, 구음장애가 관찰된다. NIHSS 12점. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

뇌 CT: 조기 허혈 변화 없음, 출혈 없음

## 보기

1. 아스피린 단독 투여
2. 항응고제 투여
3. 정맥 내 혈전용해제(alteplase) 투여 **✔ 정답**
4. 혈압 강하제 투여
5. 경과 관찰

**정답: 3**

## 해설

발병 2시간으로 4.5시간 이내이고 출혈이 배제되었으며 금기사항이 없으므로 혈전용해제 투여가 최우선이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 뇌경색(Acute ischemic stroke)입니다. 핵심 증상(갑작스러운 편측 위약, 구음장애)이 발현된 지 **2시간**으로, 4.5시간 이내의 치료 창구(Time window)에 있습니다. 뇌 CT에서 Pathognomonic! 조기 허혈 변화나 출혈이 없어 정맥 내 혈전용해제(IV tPA, alteplase) 투여의 가장 중요한 적응증을 충족합니다. NIHSS 점수 12점은 중등도 뇌졸중으로, 혈전용해 치료의 이점이 명확합니다.

**정답 근거:** 급성 허혈성 뇌졸중의 초기 치료에서 가장 중요한 것은 **"Time is Brain"** 원칙입니다. 발병 4.5시간 이내, CT상 출혈이 없고, 주요 금기사항(최근 큰 수술, 활동성 출혈, 심한 고혈압 등)이 없는 모든 환자에게는 IV tPA 투여가 1차 치료로 강력히 권고됩니다. 이 환자의 혈압(165/95 mmHg)은 tPA 투여 전에 185/110 mmHg 미만으로 조절해야 하는 기준을 이미 만족합니다.

**오답 분석:**

① 감별 포인트! 아스피린은 급성기 혈전용해 치료가 적합하지 않거나 시간을 넘긴 환자에서 **이차 예방**을 위해 시작합니다. 급성기 1차 치료가 아닙니다.

② 항응고제(헤파린 등)는 급성기 뇌경색의 초기 치료로 효과가 입증되지 않았고, 출혈 위험을 증가시킵니다. 심인성 색전증 예방은 급성기가 아닌 회복기에 시작합니다.

④ 혈압 강하는 매우 신중해야 합니다. 급성기에는 뇌 관류를 유지하기 위해 **고혈압을 허용**하는 것이 원칙입니다. tPA 투여 전 특정 수준(185/110 mmHg)을 초과할 때만 약하게 낮춥니다.

⑤ 경과 관찰은 뇌졸중 치료에서 가장 나쁜 선택입니다. 시간이 지날수록 뇌세포는 회복 불가능한 손상을 입습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남성, 고혈압/당뇨병 과거력. 발병 2시간 전 갑자기 시작된 우측 상하지 위약(근력 2/5), 우측 안면 하부 마비, 구음장애. NIHSS 12점. CT: 조기 허혈 변화 없음, 출혈 없음.

**진단적 접근:**
1. **즉시 뇌 CT (비조영):** 출혈 배제. 이 환자처럼 "음성"이면 혈전용해 치료 가능성 열림.
2. **신속한 신경학적 평가 (NIHSS):** 중증도 평가 및 치료 결정, 예후 판단에 필수.
3. **혈당, 전해질, 응고 검사:** 혈전용해제 투여 전 필수 검사.

**치료 계획:**
1. **1차 치료 (Best next step):** 정맥 내 알테플라제(Alteplase) 0.9 mg/kg (최대 90mg) 투여. 10%는 1분 내 정주, 나머지는 1시간 동안 지속 정주.
2. **혈압 관리:** tPA 투여 전/중/후 24시간 동안 혈압을 185/110), PT/PTT/Platelet 현저한 이상 등.
- tPA 투여 후 24시간 동안은 **혈압 모니터링, 신경학적 검사(매 15분~1시간), 출혈 징후 감시**가 필수입니다.

## 핵심 개념

- **급성 허혈성 뇌졸중 (Acute Ischemic Stroke)** — 뇌혈관이 혈전이나 색전에 의해 갑자기 막혀 해당 혈관이 관류하는 뇌 조직의 괴사가 발생하는 상태. 갑작스러운 신경학적 결손(편마비, 실어증 등)이 특징.
- **정맥 내 혈전용해제 (IV Thrombolysis, Alteplase)** — 재조합 조직 플라스미노겐 활성제. 혈전을 분해하여 혈관을 재개통시키는 약물. 발병 4.5시간 이내, CT상 출혈이 없는 허혈성 뇌졸중 환자의 표준 급성기 치료.
- **NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)** — 뇌졸중의 중증도를 객관적으로 평가하는 11개 항목, 총 42점의 척도. 점수가 높을수록 중증. 치료 결정 및 예후 판단에 필수적.
- **혈전 적출술 (Mechanical Thrombectomy)** — 카테터를 통해 뇌의 큰 혈관(예: 중대뇌동맥)을 막고 있는 혈전을 물리적으로 제거하는 시술. 대혈관 폐쇄성 뇌졸중에서 발병 24시간 이내(일부 조건 하) 시행 가능.
- **Time is Brain** — 뇌졸중 치료의 핵심 개념. 뇌경색 발생 후 시간이 지날수록 분당 수백만 개의 뇌세포가 손실되므로, 가능한 한 빠른 진단과 재관류 치료가 예후를 결정한다는 원칙.

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