# 70세 여성이 3개월 전부터 반복적으로 우측 팔다리의 위약감과 감각 저하가 발생하여 10분 이내에 호전되는 양상을 보였다. 경동맥 초음파 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 2차 예방 치료는?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 여성이 3개월 전부터 반복적으로 우측 팔다리의 위약감과 감각 저하가 발생하여 10분 이내에 호전되는 양상을 보였다. 경동맥 초음파 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 2차 예방 치료는?

경동맥 초음파: 좌측 내경동맥(Internal carotid artery) 기시부 80% 협착

## 보기

1. 와파린 (Warfarin) 투여
2. 아스피린 + 클로피도그렐 1년 투여
3. 고지혈증 약물(Statin)만 증량
4. 경동맥 내막 절제술 (CEA) 또는 스텐트 삽입술 (CAS) **✔ 정답**
5. 니모디핀 (Nimodipine) 투여

**정답: 4**

## 해설

증상(TIA 또는 뇌경색)이 있는 환자에서 동측 내경동맥이 70% 이상 심하게 협착된 경우, 약물 치료(항혈소판제, 스타틴)만으로는 재발 위험이 높습니다. 이 경우 경동맥 내막 절제술(CEA)이나 스텐트 삽입술(CAS)을 통한 적극적인 혈관 재개통이 뇌졸중 예방에 더 효과적입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 일과성 뇌허혈 발작(Transient Ischemic Attack, TIA)의 전형적인 증상(반복적, 국소적 신경학적 결손, 10분 이내 호전)을 보이며, 동측 내경동맥(Internal Carotid Artery)에 80%의 심한 협착이 확인되었습니다.

**진단:** 증상성 경동맥 협착(Symptomatic Carotid Stenosis)입니다. TIA는 뇌졸중의 강력한 전조 증상으로, 특히 중증 협착이 있을 경우 향후 2년 내 주요 뇌졸중 발생 위험이 20-30%에 달합니다.

**정답 근거:** 핵심! 증상성 중증(70-99%) 경동맥 협착의 **1차 치료 목표는 뇌졸중 예방**이며, 약물 치료만으로는 불충분합니다. 경동맥 내막 절제술(CEA) 또는 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 통한 혈관 재개통이 표준 치료입니다. NASCET 및 ECST 등 대규모 연구에 따르면, CEA는 항혈소판제 단독 치료에 비해 절대적 위험 감소율이 약 16%로 뇌졸중 예방 효과가 뚜렷하게 입증되었습니다.

**오답 분석:**

① 와파린(Warfarin): 비판막성 심방세동(NVAF)에 의한 심인성 색전증 예방에 사용됩니다. 이 환자의 병인은 대혈관 질환(Large Artery Atherosclerosis)이므로, 항혈소판제가 1차 선택입니다.

② 아스피린 + 클로피도그렐: 급성기(예: 소뇌경색 후 21-90일) 또는 고위험 TIA 후 3주간의 강력한 이중 항혈소판 요법(DAPT)으로 사용될 수 있으나, 이는 **수술 전/후 보조 치료** 또는 수술이 불가능한 경우의 대체 요법입니다. 중증 협착에 대한 근본적인 치료(혈관 재개통)를 대체할 수 없습니다.

③ 스타틴(Statin) 증량: 반드시 필요하지만(2차 예방 목표 LDL

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 여성, 3개월 전부터 반복적인 우측 팔다리 위약/감각저하 (10분 이내 호전). 경동맥 초음파: 좌측 내경동맥 기시부 80% 협착.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 신경학적 검사, 뇌 MRI + MRA (TIA와 소뇌경색 감별, 뇌 관류 평가).
2. **확진 및 수술 계획을 위한 검사:** CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA)로 협착 정도를 정확히 측정하고, 혈관 해부학(플라크 형태, 석회화 정도)을 평가. 필요시 디지털 감산 혈관조영술(DSA)을 금기 표준으로 고려.

**치료 계획:**
1. **수술 적응증:** 증상 발생 후 **2주 이내**에 CEA 또는 CAS 시행이 가장 효과적입니다. 수술 위험이 낮은 환자(예: 70세 이하, 주요 동반 질환 없음)에서는 CEA가 1차 선택입니다. CAS는 수술 고위험군(예: 재수술, 방사선 경화성 협착, 높은 경부 병변)에서 대안입니다.
2. **수술 전후 약물 관리:** 수술 전부터 아스피린 또는 클로피도그렐 단독 요법을 유지. 수술 후에도 평생 항혈소판제 단독 요법과 고강도 스타틴 치료를 지속합니다.

**주의사항:** 수술 전 반드시 심혈관계 전반적 평가(심전도, 심초음파)를 통해 수술 위험도를 평가해야 합니다. CEA 후 주요 합병증은 뇌졸중, 심근경색, 두개신경 손상(특히 하후두신경), 과관류 증후군(Hyperperfusion Syndrome)입니다.

## 핵심 개념

- **일과성 뇌허혈 발작 (Transient Ischemic Attack, TIA)** — 뇌혈관 폐색으로 인한 국소적 신경학적 결손이 24시간 이내(보통 수분~10분)에 완전히 회복되는 증상. 뇌졸중의 강력한 전조 증상으로, 영상 검사상 뇌경색의 증거가 없어야 함.
- **증상성 경동맥 협착 (Symptomatic Carotid Stenosis)** — TIA 또는 뇌경색 증상이 발생한 쪽의 경동맥에 존재하는 협착. NASCET 기준 70-99% 협착은 중증으로 분류되며, 약물 치료만으로는 재발 위험이 높아 혈관 재개통술(CEA/CAS)이 적응증.
- **경동맥 내막 절제술 (Carotid Endarterectomy, CEA)** — 경동맥의 죽상경화성 플라크를 외과적으로 제거하는 수술. 증상성 중증 협착 환자에서 뇌졸중 2차 예방의 표준 치료법. 수술 위험이 낮은 환자에서 CAS보다 선호됨.
- **NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)** — 증상성 경동맥 협착 환자에서 CEA의 효용성을 입증한 획기적인 무작위 대조 연구. 70-99% 협착군에서 CEA가 약물 치료 대비 2년 뇌졸중 위험을 절대적으로 17% 감소시킴.
- **이중 항혈소판 요법 (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)** — 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제(클로피도그렐 등)를 병용하는 치료. 고위험 TIA 또는 소뇌경색 후 초기(21-90일)에 재발 예방을 위해 사용되며, 경동맥 스텐트 삽입술(CAS) 후에도 필수적.

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