# 거미막하출혈(SAH) 환자가 발병 7일째 의식이 저하되고 좌측 편마비가 발생했다. 뇌 CT상 재출혈이나 수두증은 없었다. 뇌혈관연축(Vasospasm) 예방을 위해 모든 SAH 환자에게 투여해야 하는 약물은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

거미막하출혈(SAH) 환자가 발병 7일째 의식이 저하되고 좌측 편마비가 발생했다. 뇌 CT상 재출혈이나 수두증은 없었다. 뇌혈관연축(Vasospasm) 예방을 위해 모든 SAH 환자에게 투여해야 하는 약물은?

## 보기

1. 고장성 식염수 (Hypertonic saline)
2. 스테로이드 (Steroid)
3. 니모디핀 (Nimodipine) **✔ 정답**
4. 만니톨 (Mannitol)
5. 항생제 (Antibiotics)

**정답: 3**

## 해설

니모디핀(Nimodipine, CCB)은 SAH 후 발생하는 지연성 뇌허혈(DCI, 혈관연축)의 발생 빈도와 중증도를 낮추는 효과가 입증된 유일한 약물로, 모든 SAH 환자에게 경구(또는 L-tube)로 투여해야 합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 거미막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 발병 7일째에 의식 저하와 편마비가 새롭게 발생했습니다. 뇌 CT에서 재출혈이나 수두증(Hydrocephalus)이 없다는 점은, SAH 후 가장 흔한 합병증 중 하나인 지연성 뇌허혈(Delayed Cerebral Ischemia, DCI) 또는 뇌혈관연축(Cerebral Vasospasm)을 강력히 시사합니다. 혈관연축은 SAH 후 3~14일 사이에 정점을 이루며, 새로운 신경학적 결손의 주요 원인입니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 니모디핀(Nimodipine)은 L-형 칼슘 채널 차단제로, 뇌혈관의 평활근에 작용하여 혈관연축 자체를 완전히 막지는 못하지만, **지연성 뇌허혈(DCI)의 발생률과 중증도를 유의미하게 낮추는 효과**가 임상 연구를 통해 입증된 유일한 약물입니다. 모든 SAH 환자에게 예방적으로 투여하는 것이 국제 가이드라인의 표준 치료입니다. 주로 경구로 투여하며, 의식이 없는 경우에는 비위관(NG-tube)을 통해 투약합니다.

**오답 분석:**

① 감별 포인트! 고장성 식염수(Hypertonic saline)는 두개내압 상승 시 삼투압 요법으로 사용되지만, 혈관연축 예방을 위한 표준 치료는 아닙니다.

② 스테로이드(Steroid)는 SAH 후 뇌부종이나 수막염성 반응을 줄이는 데 일부 사용될 수 있으나, 혈관연축 예방 효과는 입증되지 않았고 모든 환자에게 투여하지는 않습니다.

④ 만니톨(Mannitol)도 고장성 식염수와 마찬가지로 급성 두개내압 상승 시 사용하는 삼투압 이뇨제입니다. 혈관연축 예방 목적이 아닙니다.

⑤ 항생제(Antibiotics)는 감염이 의심되거나 수술 전 예방적 목적으로 사용되며, 혈관연축 예방과는 무관합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 여성, 갑작스런 심한 두통("일생 중 최악의 두통")으로 내원하여 CT로 거미막하출혈(SAH) 진단. 수술적 결찰(Cliping) 또는 코일 색전술(Coiling)로 동맥류를 처치한 후 중환자실에서 치료 중.

**치료 계획 (SAH 후 혈관연축 관리):**

1. **예방적 약물:** 니모디핀(Nimodipine) 60mg을 4시간마다 경구 투여 (표준 용량). 발병 직후부터 시작하여 21일간 유지.

2. **"삼중-H 요법(Triple-H Therapy)":** 혈관연축이 발생했을 때 치료적으로 고려할 수 있는 방법입니다. 고혈압(Hypertension), 고혈량(Hypervolemia), 혈액 희석(Hemodilution)을 의미하지만, 현재는 **혈관내 치료(혈관확장술)와 표적 혈압 상승 유지**가 더 선호되는 경향입니다.

3. **감시:** 경두개 도플러(TCD)로 뇌혈류 속도를 모니터링하여 혈관연축을 조기에 발견합니다.

**주의사항:** 니모디핀은 혈압 강하 효과가 있을 수 있으므로, 혈압을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 혈관연축이 심하여 신경학적 결손이 진행된다면, 뇌혈관조영술을 통한 혈관내 혈관확장술(Intra-arterial Vasodilator)이나 풍선 혈관성형술(Balloon Angioplasty)이 필요할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **거미막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)** — 뇌를 둘러싼 거미막과 연막 사이의 공간인 거미막하 공간에 발생하는 출혈. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열이며, "일생 중 최악의 두통"이 특징적 증상.
- **뇌혈관연축 (Cerebral Vasospasm)** — 거미막하출혈 후 혈액 분해물에 의해 뇌혈관이 수축하는 현상. 보통 발병 3~14일 후에 정점을 이루며, 지연성 뇌허혈(DCI)과 새로운 신경학적 결손의 주요 원인.
- **니모디핀** — L-형 칼슘 채널 차단제. 뇌혈관에 선택적 작용하여 거미막하출혈 후 발생하는 지연성 뇌허혈(DCI)의 빈도와 중증도를 낮추는 효과가 입증된 예방 약물.
- **지연성 뇌허혈 (Delayed Cerebral Ischemia, DCI)** — 거미막하출혈 후 수일 내에 발생하는, 뇌혈관연축 등에 의한 국소적 뇌허혈. 새로운 신경학적 결손(의식저하, 편마비 등)을 유발하며, 예후에 큰 영향을 미침.
- **삼중-H 요법 (Triple-H Therapy)** — 뇌혈관연축 치료를 위한 역사적 개념. 고혈압(Hypertension), 고혈량(Hypervolemia), 혈액 희석(Hemodilution)을 의미하나, 현재는 부작용 위험으로 인해 표적 혈압 상승 등으로 대체되는 추세.

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