# 뇌졸중의 급성기 진단에 있어, 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)과 허혈성 뇌졸중(Ischemic stroke)을 감별하기 위해 응급실에서 가장 먼저, 최우선적으로 시행해야 하는 검사는?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

뇌졸중의 급성기 진단에 있어, 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)과 허혈성 뇌졸중(Ischemic stroke)을 감별하기 위해 응급실에서 가장 먼저, 최우선적으로 시행해야 하는 검사는?

## 보기

1. 뇌 MRI (확산강조영상, DWI)
2. 뇌 MRA (자기공명혈관조영술)
3. 경두개 도플러 (TCD)
4. 뇌 CT (비조영, Non-contrast) **✔ 정답**
5. 뇌척수액 검사 (CSF analysis)

**정답: 4**

## 해설

급성 뇌졸중 증상 발현 시, 치료 방침(t-PA 사용 여부)을 결정하기 위해 가장 중요한 것은 출혈 유무의 감별입니다. 비조영 뇌 CT는 응급실에서 가장 빠르고 정확하게 급성 출혈(고음영)을 감별할 수 있는 표준 검사입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 뇌졸중 증상을 보입니다. 응급실에서 가장 중요한 임상적 결정은 허혈성 뇌졸중(Ischemic stroke)인지 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)인지를 빠르게 감별하는 것입니다. 왜냐하면 허혈성 뇌졸중의 표준 치료인 정맥 내 t-PA(알테플라제) 투여는 뇌출혈이 없는 경우에만 시행할 수 있기 때문입니다. 따라서, **출혈을 배제하는 것**이 모든 치료의 첫 번째 관문입니다.

**핵심! 비조영 뇌 CT(Non-contrast Brain CT)**가 이 상황에서 가장 적절한 첫 번째 검사입니다. 그 이유는:

1. **빠름**: 검사 시간이 짧아 응급 상황에 적합합니다.

2. **출혈 감별에 민감**: 급성기 뇌출혈(특히 지주막하출혈 포함)을 고음영(hyperdensity)으로 잘 보여줍니다.

3. **접근성**: 대부분의 병원 응급실에 상주하며, 24시간 가능합니다.

4. **가이드라인**: 모든 급성 뇌졸중 가이드라인에서 출혈 배제를 위한 첫 번째 라인(first-line) 검사로 명시하고 있습니다.

다른 검사들은 각각의 역할이 있지만, **출혈 배제**라는 1차 목표에는 부적합하거나 시간이 더 걸립니다.

오답 분석
**① 뇌 MRI (확산강조영상, DWI)**: 감별 포인트! 허혈성 병변을 조기에 발견하는 데는 CT보다 훨씬 우수합니다. 그러나 검사 시간이 길고(15-30분), 급성 출혈(특히 6시간 이내) 감별에는 CT만큼 민감하지 않을 수 있으며, 모든 병원에 응급 MRI가 상주하지는 않습니다. 따라서 **출혈 배제 후** 병변 평가를 위해 시행됩니다.

**② 뇌 MRA (자기공명혈관조영술)**: 뇌혈관의 협착이나 폐색을 평가하는 검사입니다. 출혈 감별이 아닌, **원인 규명**을 위한 2차 검사에 해당합니다.

**③ 경두개 도플러 (TCD)**: 주로 뇌혈류 속도를 측정하여 혈관 경련(예: 지주막하출혈 후)이나 혈관 폐쇄를 간접적으로 평가하는 도구입니다. 선별 검사나 감시 목적으로 사용되며, 급성기 출혈 감별 검사로는 사용되지 않습니다.

**⑤ 뇌척수액 검사 (CSF analysis)**: 지주막하출혈이 CT에서 보이지 않는 매우 드문 경우("황변 xanthochromia" 확인)나 뇌막염 감별에 사용됩니다. 침습적 시술이며, 결과까지 시간이 걸려 급성기 **첫 번째 검사**로는 적합하지 않습니다.

핵심 알고리즘
**급성 뇌졸중 증상 환자 도착 → ABC 평가 및 활력징후 안정화 → 비조영 뇌 CT 긴급 시행 → 출혈 여부 판단**

→ **출혈 없음**: 발병 시간 확인 → t-PA 투여 적응증 평가 → 적응증 있으면 정맥 내 t-PA 투여 → 추가 평가(혈관영상 등) 및 원인 치료.

→ **출혈 있음**: 신경외과 협진, 출혈 원인 규명(CT 혈관조영술 등), 수술/중재시술 적응증 평가.

감별 진산 table

| 구분 | 허혈성 뇌졸중 | 출혈성 뇌졸중 |
| --- | --- | --- |
| 병태생리 | 혈관 폐쇄로 인한 뇌 조직 허혈 | 혈관 파열로 인한 뇌실질 내/주변 출혈 |
| 급성기 CT 소견 | 초기에는 정상 or 미세한 저음영 | 고음영(백색)의 출혈 병변 |
| 급성기 치료 | t-PA(혈전용해), 혈전제거술 | 출혈 조절(수술, 압력 감소), 혈압 조절 |
| t-PA 투여 | 적응증 (금기 사항 없을 시) | 절대 금기 |

KMLE 족보 암기법
**"CT 먼저 봐, 출혈 확인해!"**

급성 뇌졸중 = 무조건 CT. MRI는 좋지만, 첫 번째는 CT입니다. t-PA는 "출혈 없을 때만"이라는 원칙을 꼭 기억하세요.

최신 가이드라인 변화
과거에는 출혈 배제만 중요했지만, 현재는 **"출혈 배제 + 큰 혈관 폐쇄(Large Vessel Occlusion, LVO) 탐색"**이 동시에 강조됩니다. 따라서 비조영 CT 후, 가능하면 빠르게 CT 혈관조영술(CTA)을 추가하여 혈전제거술(Thrombectomy) 적응증을 조기에 판단하는 흐름이 표준이 되고 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 68세 남성, 갑자기 발생한 우측 편마비와 실어증으로 응급실 내원. 증상은 1시간 전부터 시작됨. 과거력: 고혈압, 당뇨병. 혈압 180/100 mmHg.

**진단적 접근**:

1. **가장 먼저 할 검사**: 비조영 뇌 CT. 출혈이 보이지 않으면 t-PA 투여를 위한 시간 창(발병 후 4.5시간 이내)을 확인.

2. **확진 및 치료 계획 수립을 위한 추가 검사**: CT 후 출혈이 없다면, CT 혈관조영술(CTA) 또는 CT 관류영상(CTP)을 시행하여 큰 혈관 폐쇄와 페넘브라(Penumbra, 구제 가능 조직) 유무를 평가.

**치료 계획**:

- 출혈 없고 시간 창 내: 정맥 내 t-PA 투여 (0.9 mg/kg, 최대 90 mg).

- 큰 혈관 폐쇄 동반: 혈전제거술(Endovascular Thrombectomy) 추가 고려.

- 출혈 있음: 즉시 신경외과 협진, 혈압 조절(수축기 혈압 185 또는 이완기 >110 mmHg) 등이 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"뇌졸중은 '시간=뇌'입니다. 환자가 오자마자 CT실로 직행하는 게 가장 중요해요. CT 판독은 '출혈 있냐 없냐'만 빠르게 확인하면 돼요. 출혈이 없으면 바로 t-PA 체크리스트 돌리고, 시간 창 안에 들어오면 서면동의 받으면서 약 준비 시작해야 해요. MRI는 출혈 배제용이 아니라, CT에서 뚜렷한 병변이 안 보이는데 증상은 분명할 때(예: 후순환 뇌졸중) 진단을 돕기 위해 나중에 합니다."

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