# 70세 고혈압 병력이 있는 남성이 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 내원했다. 내원 시 혈압 220/120 mmHg, GCS 6점이었다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 사망률이 가장 높은 뇌출혈 부위는?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 고혈압 병력이 있는 남성이 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 내원했다. 내원 시 혈압 220/120 mmHg, GCS 6점이었다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 사망률이 가장 높은 뇌출혈 부위는?

뇌 CT: 교뇌(Pons)에 거대한 급성 뇌출혈 및 제4뇌실 확장

## 보기

1. 기저핵 (Basal ganglia)
2. 시상 (Thalamus)
3. 피질하 (Subcortical)
4. 소뇌 (Cerebellum)
5. 교뇌 (Pons) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

교뇌(Pons)는 뇌간의 일부로 호흡, 각성(RAS) 등 생명 유지에 필수적인 중추가 밀집해 있습니다. 교뇌 출혈은 발생 시 급격한 의식 저하, 혼수, 호흡 마비, 사지 마비를 유발하여 예후가 매우 불량하고 사망률이 가장 높습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 고혈압성 뇌출혈(Hypertensive intracerebral hemorrhage)의 전형적인 증례입니다. 급격한 의식 저하(GCS 6점)와 극도의 고혈압(혈압 220/120 mmHg)을 보이며, CT에서 교뇌(Pons)에 거대한 출혈이 확인되었습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**

Pathognomonic! 교뇌 출혈은 모든 뇌출혈 부위 중 사망률이 가장 높습니다. 그 이유는 교뇌가 뇌간(Brainstem)의 핵심 부위로, **호흡 조절, 심혈관 조절, 의식(망상 활성계, Reticular Activating System)을 담당하는 생명 중추**가 집중되어 있기 때문입니다. 거대한 출혈은 이 핵심 구조들을 직접 파괴하거나 압박하여 급속히 뇌간 탈출(Herniation)을 일으키고, 호흡 마비와 순환기 붕괴를 초래합니다. 또한, 출혈이 제4뇌실(Fourth ventricle)로 파열되어 뇌척수액 순환을 차단하고 급성 수두증(Acute hydrocephalus)을 유발하는 경우가 많아 예후를 더욱 악화시킵니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! 기저핵(Basal ganglia) 출혈: 가장 흔한 고혈압성 뇌출혈 부위(특히 피각(Putamen))이지만, 교뇌 출혈에 비해 상대적으로 예후가 좋습니다.

② 시상(Thalamus) 출혈: 감각 장애가 두드러지며, 제3뇌실을 침범할 수 있으나, 교뇌만큼 생명 중추를 직접 침범하지는 않습니다.

③ 피질하(Subcortical) 출혈: 백질에 발생하며, 부위에 따라 증상이 다양하지만, 생명을 위협하는 경우는 상대적으로 적습니다.

④ 소뇌(Cerebellum) 출혈: 현훈, 운동실조가 특징이며, 제4뇌실을 압박하여 수두증을 일으킬 수 있어 **응급 감압 수술의 적응증**이지만, 즉각적인 호흡 마비를 일으키는 교뇌 출혈보다는 사망률이 낮습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**

1. **응급 처치 및 안정화:** 기도 유지(Airway), 호흡 보조(Breathing), 혈압 조절(Circulation). 혈압은 서서히 낮춤(목표: 수축기 혈압 140-160 mmHg).

2. **신경외과적 평가:** 교뇌 출혈은 수술이 매우 어렵고 예후가 불량하여 대부분 보존적 치료를 시행합니다. 소뇌 출혈 등 수술이 가능한 경우는 급속한 감압 수술을 고려합니다.

3. **지지 치료:** 두개내압 감소 치료(만니톨, 고장성 식염수), 발작 예방, 위장관 출혈 예방 등.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 70세 남성, 고혈압 과거력. 갑작스런 의식 소실로 내원. GCS 6점(혼수 상태), 혈압 220/120 mmHg, 동공은 작고 빛 반사가 둔함. 사지 강직 상태.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**

1. **가장 먼저 할 검사:** 비조영 뇌 CT. 출혈의 위치, 크기, 뇌실 침범 여부, 뇌부종 및 탈출 징후를 빠르게 평가.

2. **추가 평가:** CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA)을 고려할 수 있으나, 급성기 고혈압성 출혈이 명확한 경우는 필수적이지 않을 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan):**

- **혈압 강하:** 정맥주사용 약제(라베탈롤, 니카르디핀)로 신속하지만 서서히 조절.

- **두개내압 감소:** 고장성 식염수 또는 만니톨 정맥주사.

- **지지 치료:** 기관내 삽관 및 인공호흡기 적용, 영양 공급, 욕창 및 정맥혈전색전증 예방.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**

- 혈압을 지나치게 급격히 낮추면 뇌 관류 압을 떨어뜨려 허혈을 유발할 수 있습니다.

- 항응고제/혈전용해제는 절대 금기입니다.

레지던트 선배의 팁: "교뇌 출혈을 보면 'Dismal prognosis(암울한 예후)'를 머릿속에 떠올리세요. CT에서 제4뇌실이 피로 가득 차거나 변형되어 보이면, 이미 뇌척수액 순환이 막혔다는 뜻으로 예후가 더욱 나쁩니다. 가족과의 조기 의사소통이 매우 중요해지는 순간이에요."

## 핵심 개념

- **교뇌** — 뇌간의 주요 부분으로, 호흡, 심박동, 수면-각성 주기 등을 조절하는 생명 중추가 위치합니다. 출혈 시 예후가 극히 불량합니다.
- **고혈압성 뇌출혈(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage)** — 만성 고혈압으로 취약해진 뇌 내 작은 관통 동맥(Charcot-Bouchard aneurysm)의 파열로 발생하는 비외상성 뇌출혈입니다. 기저핵, 시상, 교뇌, 소뇌 등에 호발합니다.
- **뇌간 탈출(Brainstem Herniation)** — 뇌종양, 출혈, 부종 등으로 인한 두개내압 상승이 심해져 뇌 조직이 경질막 구조물 사이를 밀려나는 현상. 교뇌 출혈은 자체가 뇌간 탈출을 유발하거나 악화시킵니다.
- **GCS (Glasgow Coma Scale)** — 의식 수준을 객관적으로 평가하는 도구. 눈 뜨기(1-4), 언어 반응(1-5), 운동 반응(1-6)의 점수를 합산합니다. 8점 이하는 중증 뇌손상, 3점은 최저점입니다.
- **제4뇌실(Fourth Ventricle)** — 뇌간과 소뇌 사이에 위치한 뇌실로, 뇌척수액이 중뇌수도관을 통해 유입되고, 마젠디 및 루슈카 공을 통해 지주막하강으로 배출됩니다. 출혈로 막히면 급성 수두증을 일으킵니다.

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