# 55세 남성이 갑자기 발생한 극심한 두통('벼락 두통')과 구토, 의식 저하를 주소로 내원했다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 가장 우선적으로 의심해야 할 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

55세 남성이 갑자기 발생한 극심한 두통('벼락 두통')과 구토, 의식 저하를 주소로 내원했다. 뇌 CT 소견은 아래와 같다. 가장 우선적으로 의심해야 할 진단은?

뇌 CT: 기저 수조(Basal cisterns)와 대뇌틈새(Sylvian fissure)에 고음영의 출혈 소견

## 보기

1. 뇌내출혈 (ICH)
2. 급성 경막하출혈 (SDH)
3. 거미막하출혈 (SAH) **✔ 정답**
4. 경막외출혈 (EDH)
5. 뇌실 내 출혈 (IVH)

**정답: 3**

## 해설

벼락 두통(Thunderclap headache)'은 거미막하출혈(SAH)의 전형적인 증상입니다. 뇌 CT에서 뇌 지주막하 공간(기저 수조, 뇌틈새)을 따라 퍼져 있는 고음영의 출혈 소견으로 확진할 수 있으며, 뇌동맥류 파열이 가장 흔한 원인입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 벼락 두통(Thunderclap Headache)이라는 매우 특징적인 증상과 함께 의식 저하를 보입니다. 뇌 CT에서 Pathognomonic! 소견인 **기저 수조(Basal cisterns)와 대뇌틈새(Sylvian fissure)를 따라 퍼져 있는 고음영**이 관찰됩니다. 이는 뇌 지주막하 공간(Subarachnoid Space)에 출혈이 퍼져 있음을 의미하므로, 가장 우선적으로 의심해야 할 진단은 거미막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)입니다.

**정답 근거 및 기전:** SAH의 가장 흔한 원인(약 85%)은 뇌동맥류(Berry Aneurysm)의 파열입니다. 파열 시 동맥혈이 뇌척수액이 있는 지주막하 공간으로 급격히 유입되며, 이는 환자가 느끼는 '벼락치듯 갑작스럽고 극심한 두통'의 원인이 됩니다. 출혈이 기저 수조나 뇌틈새에 차면 CT에서 명확하게 보입니다. SAH는 응급 상황으로, 감별 포인트! 재출혈과 뇌혈관연축(Vasospasm)이라는 치명적 합병증을 예방하기 위해 신속한 진단과 치료가 필수적입니다.

**오답 분석:**

① 뇌내출혈(ICH): 출혈이 뇌 실질 내에 국한됩니다. 고혈압이 흔한 원인이며, CT에서 뇌 조직 내에 덩어리 모양의 고음영을 보입니다.

② 급성 경막하출혈(SDH): 대부분 경막과 지주막 사이의 교뇌정맥(Bridging Vein) 파열로 발생합니다. 외상 후 발생하며, CT에서 **초승달 모양(Crescentic)**의 고음영을 보입니다.

④ 경막외출혈(EDH): 주로 외상에 의한 중뇌막동맥(Middle Meningeal Artery) 파열로 발생합니다. CT에서 **렌즈 모양(Lentiform)**의 고음영을 보이며, 명확한 의식 명료기(Lucid Interval)가 있을 수 있습니다.

⑤ 뇌실 내 출혈(IVH): 뇌실 시스템 내에 출혈이 있는 상태로, 주로 ICH나 SAH가 파열되어 이차적으로 발생하는 경우가 많습니다. 단독 원인은 드뭅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, "갑자기 머리를 둔기에 맞은 것 같다"는 극심한 두통과 구토로 응급실 내원. 내원 당시 의식이 혼미(Stupor) 상태.

**진단적 접근:**

1. **가장 먼저 할 검사: 비조영 뇌 CT** - SAH 진단의 1차 검사로 민감도는 약 95% 이상입니다.

2. **CT 음성 but 임상적 의심 강할 때: 요추천자(Lumbar Puncture)** - 지주막하 출혈 후 12시간이 지나면 뇌척수액(CSF)에서 크산토크로미(Xanthochromia, 노란색 변색)가 관찰됩니다.

3. **확진 및 원인 규명: 뇌혈관조영술(Cerebral Angiography, DSA)** - 파열된 동맥류의 위치, 크기, 형태를 정확히 평가하는 금표준(Gold Standard) 검사입니다.

**치료 계획:**

- **응급 처치:** 혈압 조절, 진통, 항경련제 투여.

- **결정적 치료:** 파열 동맥류의 혈관내 코일 색전술(Endovascular Coiling) 또는 동맥류 경부 결찰술(Surgical Clipping)을 시행하여 재출혈을 방지합니다.

- **합병증 관리:** 뇌혈관연축 예방을 위한 니모디핀(Nimodipine, 칼슘 채널 차단제) 경구 투여가 표준입니다.

**주의사항:** SAH 환자에서 두통이 재발하거나 의식 상태가 악화되면 **재출혈**을 의심하고 즉시 CT를 반복해야 합니다.

## 핵심 개념

- **거미막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)** — 뇌를 둘러싼 거미막과 연막 사이의 지주막하 공간에 출혈이 생긴 상태. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열이며, 전형적인 증상은 '벼락 두통'이다.
- **벼락 두통 (Thunderclap Headache)** — 갑자기 발생하여 수초 내에 최고조에 이르는 극심한 두통. SAH의 대표적 증상이지만, 다른 위험한 원인(가역성 뇌혈관 수축 증후군, 정맥동 혈전증 등)도 배제해야 한다.
- **뇌동맥류 (Cerebral Aneurysm)** — 뇌동맥 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오른 상태. 가장 흔한 형태는 베리 동맥류(Berry Aneurysm)로, 윌리스 환(Willis Circle) 분기부에 호발한다. 파열 시 SAH를 유발한다.
- **기저 수조 (Basal Cisterns)** — 뇌 기저부에 위치한 지주막하 공간이 확장된 부분. SAH 시 출혈이 가장 먼저 차는 곳 중 하나로, 뇌 CT에서 고음영으로 보인다.
- **니모디핀** — SAH 후 발생하는 뇌혈관연축(Vasospasm)을 예방하기 위해 사용하는 칼슘 채널 차단제. 뇌혈관 선택성이 있어 전신 혈압 강하 효과는 상대적으로 적다.

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