# 40세 여성이 3시간 전 발생한 '벼락 두통(thunderclap headache)'과 경부 강직을 주소로 내원했다. 즉시 시행한 뇌 CT는 정상이었다. 이때 거미막하출혈(SAH)을 감별하기 위해 뇌척수액 검사(LP)를 시행했다. SAH를 시사하는 가장 특징적인 소견은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236583  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

40세 여성이 3시간 전 발생한 '벼락 두통(thunderclap headache)'과 경부 강직을 주소로 내원했다. 즉시 시행한 뇌 CT는 정상이었다. 이때 거미막하출혈(SAH)을 감별하기 위해 뇌척수액 검사(LP)를 시행했다. SAH를 시사하는 가장 특징적인 소견은?

## 보기

1. 백혈구 증가 (Pleocytosis)
2. 포도당 현저한 감소
3. 단백질-세포 해리 (Albuminocytologic dissociation)
4. 압력 상승, 다수의 적혈구(RBC) 및 담황변색증 (Xanthochromia) **✔ 정답**
5. 인도 잉크 검사 양성

**정답: 4**

## 해설

벼락 두통'은 SAH를 강력히 의심해야 합니다. 발병 초기(6-12시간 이내) 뇌 CT가 정상일 수 있습니다. 이 경우 뇌척수액 검사가 필수적이며, ① 다수의 적혈구(RBC) 관찰, ② 특히 적혈구가 용혈되어 생기는 빌리루빈으로 인한 '담황변색증(Xanthochromia)' 확인이 진단에 결정적입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 전형적인 벼락 두통(Thunderclap Headache)과 경부 강직을 보여 거미막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)을 가장 먼저 의심해야 하는 증례입니다. 초기 뇌 CT가 음성일 때, 확진을 위한 **금표준(Gold Standard)** 검사는 요추 천자(Lumbar Puncture, LP)입니다.

**정답 근거 및 기전:** SAH에 의한 뇌척수액(CSF)의 가장 특징적인 소견은 Pathognomonic! 담황변색증(Xanthochromia)입니다. 이는 적혈구가 뇌척수액 내에서 용혈되어 헤모글로빈이 빌리루빈으로 변환되면서 생기는 노란색 변색입니다. 이 과정에는 시간이 필요하므로, 출혈 후 약 6-12시간이 지나야 명확히 관찰됩니다. 따라서 초기 CT가 음성인 경우, LP를 바로 시행하기보다는 이 시간을 고려하는 것이 중요합니다. 또한, CSF 압력 상승과 초기 튜브(tube) 전체에 걸쳐 균일하게 존재하는 다수의 적혈구(RBC)도 중요한 소견입니다.

**오답 분석:**

① 감별 포인트! 백혈구 증가(Pleocytosis): 이는 주로 뇌수막염(Meningitis)에서 나타나는 소견입니다. SAH에서는 적혈구가 주를 이루며, 반응성으로 약간의 백혈구 증가가 동반될 수 있지만 특징적이지 않습니다.

② 포도당 현저한 감소: 이는 세균성 뇌수막염, 특히 결핵성 뇌수막염(Tuberculous Meningitis)에서 두드러지는 소견입니다.

③ 감별 포인트! 단백질-세포 해리(Albuminocytologic dissociation): 단백질은 크게 증가했지만 세포 수는 정상인 패턴으로, 길랭-바레 증후군(Guillain-Barré Syndrome)의 특징적 CSF 소견입니다.

⑤ 인도 잉크 검사 양성: 이는 크립토코쿠스 뇌수막염(Cryptococcal Meningitis)을 진단하는 검사입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 40세 여성, 갑작스럽고 극심한 두통(벼락 두통)과 경부 강직으로 내원. 뇌 CT 스캔 정상.

**진단적 접근:**
1. **응급 평가:** ABC 및 신경학적 상태(의식 수준, 국소 신경학적 결손) 평가.
2. **초기 영상:** 비조영 증강 뇌 CT (Non-contrast Head CT) - SAH 검출 민감도는 시간이 지남에 따라 감소.
3. **CT 음성 시:** 요추 천자(LP) 시행. 출혈 시점을 고려하여 가능하면 증상 발생 후 6-12시간 이후에 시행해 담황변색증을 확인하는 것이 이상적.
4. **확진 후:** 뇌혈관조영술(CT Angiography 또는 Digital Subtraction Angiography)을 시행하여 출혈 원인(대부분 뇌동맥류(Aneurysm))을 찾고 치료 계획을 수립.

**주의사항:** LP 전 반드시 두개내압 상승(뇌부종, 뇌종양, 뇌수두증)을 배제해야 합니다. 국소 신경학적 결손이나 의식 저하가 있으면 LP는 금기일 수 있으며, 이 경우 MRI 또는 MRA를 고려합니다.

## 핵심 개념

- **거미막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)** — 뇌를 둘러싼 거미막과 연막 사이의 공간(거미막하강)에 발생하는 출혈. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열이며, 전형적인 증상은 갑작스러운 극심한 두통(벼락 두통)이다.
- **담황변색증** — 뇌척수액이 노란색을 띠는 상태. 거미막하출혈 후 적혈구가 용혈되어 헤모글로빈이 빌리루빈으로 변환되면서 발생하며, 출혈 후 6-12시간이 지나야 나타난다. SAH 진단의 결정적 소견.
- **벼락 두통 (Thunderclap Headache)** — 갑자기 발생하여 수초에서 수분 내에 최고 강도에 도달하는 극심한 두통. 거미막하출혈의 대표적 증상이지만, 가역성 뇌혈관수축 증후군(RCVS), 뇌정맥혈전증 등 다른 원인도 있다.
- **단백질-세포 해리 (Albuminocytologic Dissociation)** — 뇌척수액 검사에서 단백질 농도는 현저히 증가했으나 세포 수(주로 백혈구)는 정상 또는 약간 증가한 소견. 길랭-바레 증후군의 특징적 소견이다.
- **뇌동맥류 (Cerebral Aneurysm)** — 뇌동맥 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오른 상태. 파열 시 거미막하출혈을 일으키는 가장 흔한 원인이다. 전통적인 'berry aneurysm'은 윌리스 환(Willis circle) 주변에 호발한다.

## 같은 주제 문제

- [60세 남성이 운동 중 갑자기 발생한 극심한 두통과 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 활력징후: 혈압 200/110 mmHg, 맥박 50회/분, 호흡수 1…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215551)
- [65세 남자가 갑자기 의식을 잃고 응급실로 내원하였다. 혈압은 210/110 mmHg이다. 통증 자극에 사지 신전 반응을 보인다. 동공은 양측이 1 mm 정도로 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215559)
- [58세 남성이 1주일간 지속되는 진행하는 의식 저하를 주소로 내원하였다. 보호자에 의하면 최근 두통과 구토도 동반되었다고 한다. 활력징후: 혈압 100/60 mm…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215567)
- [의식 수준을 정량화하는 글래스고 혼수 척도(GCS, Glasgow Coma Scale)의 3가지 평가 항목으로 올바르게 짝지어진 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236514)
- [다음 의식 상태 중, 강한 통증 자극(예: 흉골 압박)에 대해서만 의미 있는 반응(예: 회피)을 보이고, 자극이 없으면 다시 깊은 잠에 빠지는 상태는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236515)
- [30세 남성이 오토바이 사고로 응급실에 내원했다. 내원 당시 GCS 13점이었으나, 30분 후 갑자기 의식이 GCS 8점으로 악화되었다. 신체검진 상 우측 동공이…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236516)
- [58세 남성이 뇌내출혈(ICH)로 중환자실에 입원 중이다. 현재 ICP 25 mmHg, MAP 100 mmHg이다. 뇌관류압(CPP)을 70 mmHg 이상으로 유…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236517)
- [뇌관류압(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)을 구하는 공식으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236518)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._