# 뇌수술 후 5일째, 환자가 두통과 기면 증상을 보였다. 혈액 검사 Na 120 mEq/L, 혈청 삼투압 260 mOsm/kg. 소변 Na 80 mEq/L, 소변 삼투압 450 mOsm/kg. 환자는 부종이 없고 혈압이 정상(Euvolemia)이었다. 가장 적절한 치료는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236576  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

뇌수술 후 5일째, 환자가 두통과 기면 증상을 보였다. 혈액 검사 Na 120 mEq/L, 혈청 삼투압 260 mOsm/kg. 소변 Na 80 mEq/L, 소변 삼투압 450 mOsm/kg. 환자는 부종이 없고 혈압이 정상(Euvolemia)이었다. 가장 적절한 치료는?

## 보기

1. 고장성 식염수(3% NaCl) 및 수액(Normal saline) 공급
2. 고장성 식염수(3% NaCl) 단독 투여
3. 염산 데메클로사이클린 (Demeclocycline)
4. 수분 섭취 제한 (Water restriction) **✔ 정답**
5. 플루드로코르티손 (Fludrocortisone) 투여

**정답: 4**

## 해설

저나트륨혈증, 낮은 혈청 삼투압, 높은 소변 삼투압/Na 소견은 SIADH 또는 CSW를 시사합니다. 환자가 정상 혈량(Euvolemia) 상태이므로 SIADH에 합당합니다. SIADH의 1차 치료는 원인 교정 및 수분 섭취 제한(Water restriction)입니다. (고장성 식염수는 증상이 심할 때 사용)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 뇌수술 후 발생한 증상성 저나트륨혈증(Hyponatremia)을 보입니다. 핵심은 혈액량 상태(Volume status)에 따른 감별 진단입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 정상 혈량(Euvolemia) 상태입니다. 검사 결과는 혈청 나트륨 120 mEq/L(심한 저나트륨혈증), 낮은 혈청 삼투압(260 mOsm/kg), 그리고 높은 소변 나트륨(>20 mEq/L)과 높은 소변 삼투압(>100 mOsm/kg)을 보입니다. 이는 신장이 적절하게 희석하지 못하고, 오히려 물을 보유하면서 나트륨을 계속 배설하고 있음을 의미합니다. 이러한 소견은 부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군(SIADH, Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion)에 정확히 부합합니다. 뇌수술은 SIADH의 흔한 원인 중 하나입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 수분 섭취 제한(Water restriction)은 증상이 없는 경증~중등도의 SIADH에서 **1차 치료**입니다. 기전은 자유수(Free water)의 섭취를 제한하여 혈장 삼투압을 서서히 상승시키고, 과잉 분비된 ADH(Antidiuretic Hormone)에 의해 유지되는 상대적인 수분 과부하 상태를 교정하기 위함입니다. 환자가 정상 혈량이고 심각한 신경학적 증상(발작, 혼수)이 없는 본 증례에서는 이 방법이 가장 적절한 초기 치료입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ①, ②번 고장성 식염수(3% NaCl)는 **심한 증상(예: 발작, 심한 의식 저하)을 동반한 급성 중증 저나트륨혈증**에서 신속한 혈청 나트륨 교정을 위해 사용하는 응급 치료입니다. 무증상 또는 경증 증상에서는 빠른 교정이 뇌교정 중추 탈수초증(Osmotic demyelination syndrome)을 유발할 위험이 있어 권장되지 않습니다.

③번 데메클로사이클린(Demeclocycline)은 ADH의 신장 작용을 차단하는 약물로, 수분 제한에 반응하지 않는 만성 SIADH에서 2차 치료로 고려됩니다. 1차 치료가 아닙니다.

⑤번 플루드로코르티손(Fludrocortisone)은 미네랄코르티코이드(mineralocorticoid) 작용으로 나트륨 재흡수를 촉진하고 칼륨 배설을 증가시킵니다. 이는 뇌성 염분 소실 증후군(CSW, Cerebral Salt Wasting)에서 주로 사용되며, CSW는 **저혈량(Hypovolemia)** 상태가 특징입니다. 본 환자는 정상 혈량 상태이므로 CSW보다는 SIADH가 더 타당합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 55세 남성, 뇌종양 절제술 후 5일째, 점차 악화되는 두통과 졸음 호소. 활력 징후: 혈압 125/80 mmHg, 맥박 72회/분. 신체 검진상 말초 부종 없음, 경정맥 울혈 없음, 피부 탄력 정상 (정상 혈량 소견).

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **우선 검사:** 기본 혈액 검사(전해질, 신기능, 혈청 삼투압) 및 소변 검사(소변 삼투압, 소변 나트륨).

2. **감별 진단:** 혈량 상태 평가가 최우선! SIADH vs CSW vs 부신 기능 부전 등을 구분.

3. **확인 검사:** 혈청 ADH 측정(임상적으로 진단이 명확하면 필수는 아님), 갑상선 기능 검사, 코티솔(Cortisol) 검사로 다른 원인 배제.

**치료 계획 (Management Plan):**
- **1단계 (본 증례):** 하루 수분 섭취량을 800-1000 mL로 제한. 매일 혈청 나트륨을 모니터링.

- **2단계 (수분 제한 실패 시):** 경구 요소(Urea) 또는 ADH 수용체 길항제(톨밥탄 Tolvaptan) 고려. 데메클로사이클린은 신독성 위험이 있어 선호도 낮음.

- **3단계 (응급 상황):** 발작 또는 혼수 발생 시, 3% NaCl을 조심스럽게 주입(목표: 첫 24시간 동안 나트륨 상승 ≤ 10 mEq/L, 총 48시간 동안 ≤ 18 mEq/L).

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- SIADH에서 **수액(Normal saline) 단독 투여는 금기**에 가깝습니다. 저장성 수액은 혈청 나트륨을 더 낮출 수 있습니다.

- 고장성 식염수 주입 시, **뇌교정 중추 탈수초증**을 예방하기 위해 교정 속도를 철저히 관리해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"뇌질환 환자에서 저나트륨혈증을 보이면, 무조건 SIADH라고 생각하기 전에 **침대 옆에서 혈량 상태를 꼭 평가해봐요.** CSW는 저혈량, SIADH는 정상 혈량이 핵심 차이입니다. 치료가 정반대일 수 있으니까요! 이 문제는 '정상 혈량(Euvolemia)'이라는 키워드가 SIADH를 가리키고, '가장 적절한 치료'를 묻기에 가이드라인상 1차 치료인 수분 제한이 답입니다."

## 핵심 개념

- **SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion)** — 부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군. 혈장 삼투압이 낮은 상태에서도 ADH가 지속적으로 분비되어 물 재흡수가 증가하고, 희석되지 않은 소변을 배설하며 저나트륨혈증을 유발. 정상 혈량 상태가 특징.
- **CSW (Cerebral Salt Wasting)** — 뇌성 염분 소실 증후군. 뇌질환 후 신장에서 나트륨과 물의 과다 배설로 인해 발생하는 저나트륨혈증. 저혈량 상태가 핵심 소견이며, SIADH와 감별이 중요.
- **Euvolemia** — 정상 혈량 상태. 신체의 총 나트륨과 물의 양이 정상 범위에 있음을 의미. SIADH를 포함한 여러 저나트륨혈증의 감별 진단에서 핵심 평가 요소.
- **Osmotic Demyelination Syndrome** — 삼투성 탈수초 증후군. 만성 저나트륨혈증을 너무 빠르게 교정할 때 발생할 수 있는 심각한 합병증. 주로 뇌교(Pons)에 영향을 미쳐 연하곤란, 발음장애, 마비 등을 유발.
- **Water Restriction** — 수분 섭취 제한. 증상이 없는 경증~중등도 SIADH의 표준 1차 치료. 자유수 섭취를 제한(보통 800-1000 mL/일)하여 혈청 나트륨 농도를 서서히 상승시킴.

## 같은 주제 문제

- [60세 남성이 운동 중 갑자기 발생한 극심한 두통과 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 활력징후: 혈압 200/110 mmHg, 맥박 50회/분, 호흡수 1…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215551)
- [65세 남자가 갑자기 의식을 잃고 응급실로 내원하였다. 혈압은 210/110 mmHg이다. 통증 자극에 사지 신전 반응을 보인다. 동공은 양측이 1 mm 정도로 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215559)
- [58세 남성이 1주일간 지속되는 진행하는 의식 저하를 주소로 내원하였다. 보호자에 의하면 최근 두통과 구토도 동반되었다고 한다. 활력징후: 혈압 100/60 mm…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215567)
- [의식 수준을 정량화하는 글래스고 혼수 척도(GCS, Glasgow Coma Scale)의 3가지 평가 항목으로 올바르게 짝지어진 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236514)
- [다음 의식 상태 중, 강한 통증 자극(예: 흉골 압박)에 대해서만 의미 있는 반응(예: 회피)을 보이고, 자극이 없으면 다시 깊은 잠에 빠지는 상태는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236515)
- [30세 남성이 오토바이 사고로 응급실에 내원했다. 내원 당시 GCS 13점이었으나, 30분 후 갑자기 의식이 GCS 8점으로 악화되었다. 신체검진 상 우측 동공이…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236516)
- [58세 남성이 뇌내출혈(ICH)로 중환자실에 입원 중이다. 현재 ICP 25 mmHg, MAP 100 mmHg이다. 뇌관류압(CPP)을 70 mmHg 이상으로 유…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236517)
- [뇌관류압(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)을 구하는 공식으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236518)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._