# 35세 남성이 40분간 지속되는 전신 경련으로 내원했다. 로라제팜 4mg, 포스페니토인 20mg/kg을 정맥 주사하였으나 경련이 멎지 않고 GCS 5T 상태가 지속된다. 이 환자(불응성 뇌전증 지속상태, RSE)에게 다음에 시도해야 할 3차 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236566  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

35세 남성이 40분간 지속되는 전신 경련으로 내원했다. 로라제팜 4mg, 포스페니토인 20mg/kg을 정맥 주사하였으나 경련이 멎지 않고 GCS 5T 상태가 지속된다. 이 환자(불응성 뇌전증 지속상태, RSE)에게 다음에 시도해야 할 3차 치료는?

## 보기

1. 추가 로라제팜 투여
2. 미다졸람 또는 프로포폴 지속 정맥 주입 (마취 유도) **✔ 정답**
3. 레비티라세탐 추가 투여
4. 뇌척수액 검사
5. 케타민 투여

**정답: 2**

## 해설

1차(벤조디아제핀), 2차(페니토인/발프로산/레비티라세탐) 약물에도 반응하지 않는 불응성 뇌전증 지속상태(RSE)는 뇌손상을 유발하므로, 3차 약물(프로포폴, 미다졸람 등)을 이용한 전신 마취 및 뇌파 감시(burst suppression 유도)가 필요합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 벤조디아제핀(로라제팜)과 2차 항경련제(포스페니토인) 투여 후에도 경련이 지속되는 불응성 뇌전증 지속상태(Refractory Status Epilepticus, RSE)입니다. RSE는 뇌에 심각한 손상을 초래할 수 있는 응급 상황으로, 표준 치료에 반응하지 않을 때는 더 적극적인 치료가 필요합니다.

**핵심! RSE의 3차 치료는 마취 유도 약물을 이용한 burst suppression 유도입니다.** 이는 뇌의 대사 요구량을 극도로 낮추고 전기적 활동을 억제하여 경련을 멈추고 뇌를 보호하기 위한 목적입니다. 미다졸람이나 프로포폴을 지속 정맥 주입하여 마취 상태를 유도하며, 동시에 Pathognomonic! 뇌파(EEG) 감시 하에 burst suppression 패턴(뇌파 활동이 폭발적으로 나타났다가 억제되는 패턴)을 목표로 치료를 조절합니다.

**오답 분석:**

① 추가 로라제팜 투여: 벤조디아제핀은 이미 고용량 투여 후 실패했으므로, 더 이상의 단일 투여는 효과가 제한적이며 호흡 억제 등의 부작용 위험만 증가시킵니다.

③ 레비티라세탐 추가 투여: 2차 치료제에 해당합니다. RSE에서는 이미 2차 치료(포스페니토인)가 실패한 상황이므로, 3차 치료인 마취 유도로 전환해야 합니다.

④ 뇌척수액 검사: RSE의 감별 포인트! 원인 규명(예: 뇌염, 뇌수막염)을 위해 중요할 수 있지만, 이는 급성 경련을 멈추는 **치료**가 아닙니다. 환자의 생명을 위협하는 경련을 먼저 멈춘 후 시행해야 할 검사입니다.

⑤ 케타민 투여: NMDA 길항제로, RSE 치료에서 보조적인 역할을 할 수 있지만, 현재 가이드라인에서 3차 치료의 **일차 선택**은 미다졸람 또는 프로포폴입니다. 케타민은 주로 이들 약제에 반응하지 않거나 혈역학적 불안정이 있을 때 고려됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 35세 남성, 전신 경련 40분 지속. GCS 5T. 로라제팜 및 포스페니토인 정맥 투여 후 반응 없음(RSE).

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **3차 치료 시작:** 즉시 미다졸람 (로딩 후 지속 주입) 또는 프로포폴 (로딩 후 지속 주입)을 시작합니다.
2. **뇌파 감시 필수:** 치료 효과와 burst suppression 깊이를 모니터링하기 위해 **지속 뇌파 감시**를 시작합니다.
3. **기도 관리:** 마취 유도 약물 사용 시 호흡 억제가 필연적이므로, 기관 내 삽관(Endotracheal Intubation) 및 기계 환기가 선행되어야 합니다.
4. **지속적 원인 탐색:** 경련이 조절되는 동안 뇌 MRI, 뇌척수액 검사, 대사 이상 검사 등을 통해 RSE의 근본 원인(감염, 뇌졸중, 대사 장애, 약물 등)을 찾습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 프로포폴 장기 사용 시 프로포폴 주입 증후군(Propofol Infusion Syndrome) (대사성 산증, 횡문근융해증, 심장 기능 장애)에 주의합니다.
- 미다졸람 장기 사용 시 내성 발생과 금단 현상에 유의합니다.
- 혈역학적 불안정(저혈압)이 동반될 수 있어 수액 공급과 혈압 유지 약물(바소프레서) 준비가 필요합니다.

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