# 70세 당뇨 환자가 의식 불명 상태로 발견되어 내원했다. 내원 당시 혈당은 30 mg/dL로 측정되어 50% 포도당 용액을 즉시 주사하였다. 1시간 뒤 혈당은 150 mg/dL로 교정되었으나, 환자는 여전히 혼수 상태에서 깨어나지 못했다. 뇌 MRI(DWI) 소견은 아래와 같다. 현재 환자 상태의 가장 주된 원인은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236565  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

70세 당뇨 환자가 의식 불명 상태로 발견되어 내원했다. 내원 당시 혈당은 30 mg/dL로 측정되어 50% 포도당 용액을 즉시 주사하였다. 1시간 뒤 혈당은 150 mg/dL로 교정되었으나, 환자는 여전히 혼수 상태에서 깨어나지 못했다. 뇌 MRI(DWI) 소견은 아래와 같다. 현재 환자 상태의 가장 주된 원인은?

뇌 MRI(DWI): 양측 대뇌 피질, 해마, 기저핵에 광범위한 고신호강도

## 보기

1. 저혈당성 뇌손상 (Hypoglycemic brain injury) **✔ 정답**
2. 고삼투성 고혈당 상태
3. 베르니케 뇌병증
4. 뇌경색
5. 저산소성 뇌손상

**정답: 1**

## 해설

저혈당이 심하거나 지속되면 비가역적인 뇌손상을 유발할 수 있습니다. 늦은 교정 시 혈당이 회복되어도 의식이 돌아오지 않을 수 있으며, MRI DWI에서 대뇌 피질, 해마, 기저핵 등 대사가 활발한 부위에 특징적인 뇌손상 소견을 보입니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 심한 저혈당(Hypoglycemia) 후 혈당이 교정되었음에도 의식이 회복되지 않는 상태입니다. 핵심 단서는 뇌 MRI의 DWI(Diffusion Weighted Imaging) 소견입니다. DWI는 세포성 부종(cytotoxic edema)에 매우 민감하여 급성 뇌손상을 조기에 발견할 수 있습니다. "양측 대뇌 피질, 해마, 기저핵에 광범위한 고신호강도"는 Pathognomonic!으로, 저혈당성 뇌손상(Hypoglycemic brain injury)의 전형적인 영상 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**

뇌는 포도당을 유일한 에너지원으로 사용합니다. 심한 저혈당 상태가 지속되면 뇌세포의 에너지 고갈로 인해 나트륨-칼륨 펌프(Na+/K+ ATPase)가 실패하고, 세포 내 나트륨과 물이 축적되어 세포성 부종(Cytotoxic edema)이 발생합니다. 이 변화는 DWI에서 고신호(밝은 신호)로 나타납니다. 특히 대뇌 피질(신경 세포체가 밀집), 해마(기억 중추), 기저핵(대사율이 높음)은 저혈당에 취약합니다. 혈당을 교정해도 이미 발생한 비가역적인 신경 세포 괴사는 회복되지 않아 지속적인 혼수 상태를 유발합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ② 고삼투성 고혈당 상태(HHS): 심한 고혈당과 삼투압 상승이 특징이며, DWI 소견보다는 임상적 탈수와 혼돈/혼수가 주 증상입니다.

감별 포인트! ③ 베르니케 뇌병증(Wernicke's encephalopathy): 티아민(비타민 B1) 결핍으로 발생하며, MRI에서는 시상하부, 유두체, 중뇌도관 주위 회색질에 병변이 나타납니다. 대뇌 피질 전반의 손상은 드뭅니다.

감별 포인트! ④ 뇌경색(Cerebral infarction): 혈관의 분포 영역(예: 중대뇌동맥 영역)에 국한된 병변이 나타나는 것이 일반적이며, 이처럼 대칭적이고 광범위한 피질-기저핵 손상은 전형적이지 않습니다.

감별 포인트! ⑤ 저산소성 뇌손상(Hypoxic brain injury): 심정지 후 전반적 저산소증으로 발생하며, MRI 소견이 매우 유사할 수 있습니다. 그러나 이 경우 명확한 저혈당(30 mg/dL)이라는 병인이 제시되었으므로, 저혈당성 뇌손상이 **가장 직접적인 원인**입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세, 당뇨병 과거력, 심한 저혈당(30 mg/dL) 후 혈당 교정에도 불구하고 의식이 회복되지 않는 혼수 상태.

**진단적 접근:** 급성 의식 변화 평가에서 혈당 측정은 필수(1순위). 혈당 교정 후 의식이 회복되지 않으면 뇌 구조적 손상을 의심해야 합니다. 뇌 MRI, 특히 DWI는 급기성 뇌손상을 평가하는 데 가장 민감한 영상 검사입니다.

**치료 계획:** 이미 저혈당에 대한 응급 처치(포도당 정맥 주사)는 시행되었습니다. 현재 상태는 비가역적 뇌손상에 해당하므로, 지지적 치료(호흡 보조, 영양 공급, 감염 예방)와 재활 치료가 중심이 됩니다.

**주의사항:** 당뇨 환자, 특히 인슐린이나 설포닐우레아 계열 약물을 사용하는 고령 환자에서 저혈당 예방 교육이 매우 중요합니다. "저혈당 무감지증(Hypoglycemia unawareness)"이 발생할 수 있어 정기적인 혈당 모니터링이 필수적입니다.

레지던트 선배의 팁
"저혈당 교정 후 의식이 안 돌아오면 '저혈당 후 뇌손상'을 반드시 생각해야 해요. DWI에서 대뇌 피질+기저핵이 대칭적으로 휘발유 뿌린 듯 밝게 나오는 게 특징이에요. 고령, 장기간 당뇨, 심한 저혈당은 주요 위험 인자입니다. 한번 괴사된 신경세포는 살아나지 않으니, 예방이 최선의 치료라는 점을 꼭 강조하세요!"

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