# 48세 남성이 후두와(Posterior fossa) 뇌출혈로 내원하였다. 내원 1시간 후 갑자기 의식을 잃고, 혈압이 60/40 mmHg로 급격히 저하되며 자발 호흡이 소실되었다. 이러한 급격한 악화의 원인으로 가장 가능성 높은 뇌탈출 유형은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236560  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

48세 남성이 후두와(Posterior fossa) 뇌출혈로 내원하였다. 내원 1시간 후 갑자기 의식을 잃고, 혈압이 60/40 mmHg로 급격히 저하되며 자발 호흡이 소실되었다. 이러한 급격한 악화의 원인으로 가장 가능성 높은 뇌탈출 유형은?

## 보기

1. 천막뇌탈출 (Uncal herniation)
2. 소뇌편도탈출 (Tonsillar herniation) **✔ 정답**
3. 중심성 뇌탈출 (Central herniation)
4. 대상회 뇌탈출 (Cingulate herniation)
5. 경접형골 뇌탈출 (Transsphenoidal herniation)

**정답: 2**

## 해설

후두와 병변(출혈, 종양)은 제4뇌실을 압박하여 급성 수두증을 유발하거나, 소뇌 편도(cerebellar tonsil)를 대후두공(Foramen magnum) 아래로 밀어내어 연수(Medulla)를 압박합니다. 연수에는 호흡 및 심혈관 중추가 있어, 소뇌편도탈출은 급격한 호흡 정지, 혈압 저하, 사망을 초래할 수 있습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 후두와(Posterior fossa) 출혈 환자로, 갑자기 의식 소실, 혈압 급락, 자발 호흡 소실이라는 **급격한 악화**를 보입니다. 이는 뇌압 상승으로 인한 뇌탈출(Brain herniation)의 전형적인 응급 상황입니다.

**진단 분석:** 핵심은 병변의 위치가 후두와라는 점입니다. 후두와는 소뇌와 뇌간(연수, 교뇌)을 포함하는 공간으로, 아래쪽으로는 대후두공(Foramen magnum)이 있습니다. 이 부위의 출혈이나 부종은 공간이 좁아 쉽게 압력을 높이며, 소뇌의 아래쪽 돌기인 소뇌 편도(Cerebellar tonsil)를 대후두공 아래로 밀어넣습니다. 이를 소뇌편도탈출(Tonsillar herniation)이라고 합니다.

**정답 근거 및 병태생리:** 대후두공 아래로 연수가 압박되면, 그 안에 위치한 **생명 중추**가 손상됩니다. 연수의 호흡 중추가 마비되어 호흡 정지가, 혈관운동 중추(Vasomotor center)가 마비되어 혈관 긴장도 소실과 함께 혈압이 급격히 떨어집니다(60/40 mmHg). 이는 매우 빠르게 진행되어 돌이킬 수 없는 손상과 사망을 초래하므로, Pathognomonic! 후두와 병변의 가장 치명적인 합병증입니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! 천막뇌탈출(Uncal herniation)은 측두엽의 내측 구조가 천막열공(Tentorial incisura)을 통해 빠져나가는 것으로, 주로 측두엽 병변(예: 외상성 경막외 혈종)에서 발생합니다. 동공 산대(제3뇌신경 압박)와 반대측 편마비가 특징입니다.

③ 중심성 뇌탈출(Central herniation)은 대뇌 반구의 확산성 부종으로 인해 간뇌(Diencephalon)가 하방으로 압박되는 경우로, 의식 저하가 점진적으로 진행되는 양상을 보입니다.

④ 대상회 뇌탈출(Cingulate herniation)은 대뇌 낫(Falx cerebri) 아래로 대상회가 탈출하는 것으로, 주로 전두엽 병변에서 보이며 증상이 비교적 경미할 수 있습니다.

⑤ 경접형골 뇌탈출(Transsphenoidal herniation)은 매우 드문 유형으로, 뇌하수체 주변 구조가 접형동(Sphenoid sinus) 쪽으로 탈출합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 48세 남성, 후두와 출혈 진단 후 1시간 만에 급격한 의식 저하, 혈압 60/40 mmHg, 자발 호흡 소실.

**진단적 접근:** 이 경우, **즉각적인 치료가 우선**입니다. 진단을 위해 CT 촬영을 갈 수 없습니다. 임상 소견만으로도 소뇌편도탈출이 강력히 의심되며, **응급 감압 수술(Emergency decompressive surgery)**이 생명을 구할 유일한 방법입니다. 수술은 후두와 감압술(Posterior fossa decompression)과 필요시 뇌실 배액술(Ventriculostomy)을 포함합니다.

**치료 계획:**
1. **기도 확보 및 인공호흡:** 즉시 기관 삽관(Endotracheal intubation) 및 기계 환기.
2. **혈역학적 지지:** 혈압 상승을 위한 수액 및 혈관수축제(Vasopressor) 투여.
3. **응급 수술:** 가능한 한 빨리 후두와 감압술 시행. 수술 목표는 대후두공의 압력을 제거하고 연수의 압박을 해소하는 것.
4. **뇌압 강하 조치:** 수술 전까지 과호흡(Hyperventilation, 일시적 효과), 삼투압 이뇨제(Osmotic diuretic, 만니톨) 투여 등을 고려할 수 있지만, 근본적인 치료는 수술입니다.

**주의사항:** 이 상태는 **뇌사(Brain death)**로 빠르게 진행될 수 있습니다. 치료 지연은 치명적입니다. 혈압이 낮다고 수액을 과도하게 공급하면 뇌부종을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **소뇌편도탈출 (Tonsillar herniation)** — 후두와 병변이 소뇌 편도를 대후두공 아래로 밀어내어 연수를 압박하는 상태. 호흡 정지와 혈압 급락을 동반한 급격한 악화가 특징.
- **대후두공 (Foramen magnum)** — 두개골 바닥의 큰 구멍으로, 연수가 척수로 이어지는 통로. 이 부위의 압박은 생명 중추를 직접 손상시킴.
- **천막뇌탈출 (Uncal herniation)** — 측두엽의 내측 구조(해마회)가 천막열공을 통해 빠져나가 제3뇌신경과 중뇌를 압박. 동공 산대와 반대측 편마비가 발생.
- **중심성 뇌탈출 (Central herniation)** — 대뇌 반구의 확산성 부종으로 간뇌와 중뇌가 하방으로 압박되는 것. Cheyne-Stokes 호흡, 의식의 점진적 저하가 나타남.
- **후두와 (Posterior fossa)** — 두개골 뒤밑부분의 공간으로 소뇌, 뇌교, 연수를 포함. 공간이 좁아 작은 병변도 쉽게 뇌압 상승을 유발함.

## 같은 주제 문제

- [60세 남성이 운동 중 갑자기 발생한 극심한 두통과 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 활력징후: 혈압 200/110 mmHg, 맥박 50회/분, 호흡수 1…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215551)
- [65세 남자가 갑자기 의식을 잃고 응급실로 내원하였다. 혈압은 210/110 mmHg이다. 통증 자극에 사지 신전 반응을 보인다. 동공은 양측이 1 mm 정도로 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215559)
- [58세 남성이 1주일간 지속되는 진행하는 의식 저하를 주소로 내원하였다. 보호자에 의하면 최근 두통과 구토도 동반되었다고 한다. 활력징후: 혈압 100/60 mm…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=215567)
- [의식 수준을 정량화하는 글래스고 혼수 척도(GCS, Glasgow Coma Scale)의 3가지 평가 항목으로 올바르게 짝지어진 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236514)
- [다음 의식 상태 중, 강한 통증 자극(예: 흉골 압박)에 대해서만 의미 있는 반응(예: 회피)을 보이고, 자극이 없으면 다시 깊은 잠에 빠지는 상태는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236515)
- [30세 남성이 오토바이 사고로 응급실에 내원했다. 내원 당시 GCS 13점이었으나, 30분 후 갑자기 의식이 GCS 8점으로 악화되었다. 신체검진 상 우측 동공이…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236516)
- [58세 남성이 뇌내출혈(ICH)로 중환자실에 입원 중이다. 현재 ICP 25 mmHg, MAP 100 mmHg이다. 뇌관류압(CPP)을 70 mmHg 이상으로 유…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236517)
- [뇌관류압(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)을 구하는 공식으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236518)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._