# 22세 남성이 고속으로 달리던 중 교통사고를 당했다. 사고 직후부터 GCS 6점의 혼수 상태가 지속되었다. 응급실에서 시행한 뇌 CT는 뇌부종 외에 뚜렷한 출혈 소견이 없었다. 이 환자에서 가장 의심되는 뇌손상 기전은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236557  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

22세 남성이 고속으로 달리던 중 교통사고를 당했다. 사고 직후부터 GCS 6점의 혼수 상태가 지속되었다. 응급실에서 시행한 뇌 CT는 뇌부종 외에 뚜렷한 출혈 소견이 없었다. 이 환자에서 가장 의심되는 뇌손상 기전은?

## 보기

1. 미만성 축삭 손상 (Diffuse Axonal Injury, DAI) **✔ 정답**
2. 급성 경막외출혈 (EDH)
3. 급성 경막하출혈 (SDH)
4. 후두와 출혈 (Posterior fossa hemorrhage)
5. 뇌간 압박

**정답: 1**

## 해설

회전 가속/감속 손상(Rotational acceleration-deceleration)에 의해 발생하는 미만성 축삭 손상(DAI)은, 뇌 CT에서는 정상이거나 미미한 소견만 보이지만 심각한 의식 저하를 유발하는 것이 특징입니다. MRI(특히 SWI, DWI)에서 뇌량, 백질-회백질 경계부의 미세출혈을 확인할 수 있습니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 고속 교통사고(회전 가속/감속 기전) 직후 심한 의식 저하(GCS 6점)를 보이지만, 뇌 CT에서 뚜렷한 출혈 소견이 없고 뇌부종만 관찰됩니다. 이는 미만성 축삭 손상(Diffuse Axonal Injury, DAI)의 전형적인 임상 양상입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**

핵심! DAI는 **회전 가속/감속 힘(Rotational acceleration-deceleration forces)**에 의해 뇌 조직 내부에서 서로 다른 밀도의 조직(회백질과 백질) 사이에 전단력(Shear strain)이 발생하면서 축삭이 물리적으로 손상되는 질환입니다. 이 손상은 미세한 수준에서 발생하므로, **초기 뇌 CT에서는 종종 정상이거나 미미한 소견(뇌부종, 뇌실 압박, 뇌량 주변 미세출혈)만 보일 수 있습니다.** 그러나 임상적으로는 즉각적이고 심각한 의식 저하(혼수)를 유발하는 것이 특징입니다. 확진은 MRI, 특히 Gradient Echo(GRE) 또는 Susceptibility Weighted Imaging(SWI)에서 뇌량, 기저핵, 뇌간, 백질-회백질 경계부에 산재한 미세출혈 소견으로 가능합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ②번 급성 경막외출혈(EDH)은 대부분 동맥성 출혈(중수막동맥)로, CT에서 **렌즈 모양(biconvex/lentiform)**의 고음영 병변을 보이며, **"의식 명료기(Lucid interval)"**가 흔합니다. 이 환자처럼 사고 직후부터 지속적인 혼수 상태는 전형적이지 않습니다.

감별 포인트! ③번 급성 경막하출혈(SDH)은 대부분 정맥성 출혈(교뇌정맥)로, CT에서 **초승달 모양(crescentic)**의 고음영 병변을 보입니다. 심한 뇌좌상이나 뇌탈출을 동반하지 않는 한, 초기부터 GCS 6점까지 떨어지는 경우는 드뭅니다.

④번 후두와 출혈은 CT에서 명확한 출혈 소견을 보일 것이며, 주로 소뇌나 뇌간 증상을 동반합니다.

⑤번 뇌간 압박은 DAI의 결과로 발생할 수 있는 **2차적 현상**입니다. 문제에서 묻는 것은 손상의 **1차 기전(Primary mechanism)**이므로, 직접적인 원인인 DAI가 더 적절한 답입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 젊은 성인 남성, 고속 교통사고(회전 가속/감속 기전), 즉각적 지속적 혼수(GCS 6), CT 음성.

**진단적 접근:**
1. **응급 평가:** ABC(기도, 호흡, 순환) 확보, 경추 고정. GCS, 동공 반응, 뇌간 반사 평가.
2. **초기 영상:** 비조영 뇌 CT (출혈, 두개골 골절, 뇌부종 선별).
3. **확진 영상:** CT에서 원인이 명확하지 않은 심한 신경학적 결손이 지속될 경우, **뇌 MRI (특히 GRE/SWI, DWI)**를 시행하여 DAI를 확인.
**치료 계획:**
DAI 자체에 대한 특이적 치료는 없습니다. 치료는 **2차 뇌손상 예방**에 중점을 둡니다.
- 두개내압 증가 관리: 머리 높이 30도, 적절한 진정, 필요시 삼투압 이뇨제(만니톨), 고삼투 염수 주입.
- 뇌관류압 유지: 평균동맥압(MAP)을 적정 수준으로 유지하여 뇌관류압(CPP) > 60 mmHg 목표.
- 신경보호적 치료: 발작 예방, 체온 조절(발열 조절), 정상 혈당 유지.
**주의사항:** DAI 환자는 장기간 혼수 또는 식물인간 상태에 빠질 수 있으며, 회복은 매우 느리고 불완전할 수 있습니다. 조기 재활 치료가 중요합니다.

## 핵심 개념

- **미만성 축삭 손상 (Diffuse Axonal Injury, DAI)** — 회전 가속/감속 힘에 의한 전단력으로 뇌의 축삭이 광범위하게 손상되는 질환. CT상 소견이 미미하거나 정상일 수 있으나 심각한 의식 저하를 유발함. MRI(GRE/SWI)에서 뇌량, 백질-회백질 경계부 미세출혈로 진단.
- **회전 가속/감속 손상 (Rotational Acceleration-Deceleration Injury)** — 머리가 회전 운동을 하다가 갑자기 멈출 때 발생하는 기전. 뇌 조직 내 밀도 차이로 인한 전단력을 유발하여 DAI의 주요 원인이 됨.
- **Glasgow 혼수 척도 (Glasgow Coma Scale, GCS)** — 의식 수준을 객관적으로 평가하는 도구. 눈 뜨기(4), 언어 반응(5), 운동 반응(6)의 세 가지 항목으로 평가하며, 총점 3-15점. 8점 이하는 중증 뇌손상을 시사.
- **Susceptibility Weighted Imaging** — 자화율 차이에 민감한 MRI 기법. 비헤모글로빈 철이나 미세출혈을 매우 잘 보여주어 DAI의 확진에 유용한 검사.
- **2차 뇌손상 (Secondary Brain Injury)** — 초기 손상(1차 손상) 이후 발생하는 뇌허혈, 뇌부종, 두개내압 상승, 감염 등으로 인한 추가적인 뇌손상. 중환자 치료의 주요 목표는 2차 뇌손상을 예방하는 것.

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