# 52세 남성이 복부 수술 후 3일째 갑자기 호흡곤란과 흉통을 호소한다. V/S: BP 100/70 mmHg, HR 120회/분, RR 28회/분, BT 37.2°C, SpO2 88%(산소 2L). 신체검진에서 우측 하지 부종이 관찰된다. 동맥혈가스검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=236549  
> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

52세 남성이 복부 수술 후 3일째 갑자기 호흡곤란과 흉통을 호소한다. V/S: BP 100/70 mmHg, HR 120회/분, RR 28회/분, BT 37.2°C, SpO2 88%(산소 2L). 신체검진에서 우측 하지 부종이 관찰된다. 동맥혈가스검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

동맥혈가스: pH 7.48, PaO2 65 mmHg, PaCO2 30 mmHg, HCO3- 22 mEq/L

## 보기

1. 폐색전증 **✔ 정답**
2. 심근경색
3. 기흉
4. 폐렴
5. 기관지 천식

**정답: 1**

## 해설

수술 후 갑작스런 호흡곤란, 빈맥, 저산소증, 하지 부종은 폐색전증을 강력히 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **복부 수술 후 3일째** 갑작스러운 호흡곤란과 흉통을 호소하며, Pathognomonic!인 **우측 하지 부종**이 있습니다. 활력 징후로는 빈맥(Tachycardia)과 저산소혈증(Hypoxemia, SpO2 88%)이 보입니다. 동맥혈가스검사(ABGA)는 **호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis)**을 보여주는데, pH 7.48(알칼리증), PaCO2 30 mmHg(저탄산혈증)가 특징입니다. 이는 폐색전증(Pulmonary Embolism) 환자에서 통증과 불안, 그리고 폐혈관 저항 증가로 인해 발생하는 과호흡(Hyperventilation)에 의한 전형적인 소견입니다.

**핵심! 폐색전증의 3대 징후는 호흡곤란, 흉통, 혈역학적 불안정입니다.** 이 증례는 수술 후 정맥혈전색전증(Venous Thromboembolism, VTE)의 고위험군에 해당하며, 하지 부종은 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)의 증거로, 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막았을 가능성을 매우 높게 만듭니다. 다른 선택지들은 이 환자의 전형적인 임상 양상과 부합하지 않습니다.

감별 진단 table

| 질환 | 주요 증상/징후 | 동맥혈가스(ABGA) 특징 | 감별 포인트 |
| --- | --- | --- | --- |
| 폐색전증 (정답) | 수술 후 갑작스런 호흡곤란, 흉통(늑막성), 빈맥, 하지 부종(DVT 징후) | 호흡성 알칼리증 (pH↑, PaCO2↓), PaO2↓ (A-a gradient 증가) | Wells 점수 상 고위험. DVT 징후가 감별의 핵심. |
| 감별 포인트! 심근경색 | 압박감/조이는 흉통, 발한, 구역 | 초기 정상 또는 호흡성 알칼리증 가능 (통증/불안으로) | 심전도(ECG) 변화, 심장 효소(CK-MB, Troponin) 상승. 하지 부종은 비전형적. |
| 감별 포인트! 기흉 | 갑작스런 흉통과 호흡곤란, 호흡음 감소 | 호흡성 알칼리증 또는 산증 (크기에 따라) | 흉부 X-선에서 공기 없는 폐장, 기관 편위. 수술 후 발생 가능하지만 하지 부종과 무관. |
| 감별 포인트! 폐렴 | 발열, 기침, 농성 가래, 천명음/파열음 | 저산소혈증, PaCO2 정상 또는 증가 (심하면 호흡성 산증) | 발열과 염증 징후가 더 두드러짐. 수술 후 발생 가능하지만 갑작스런 발현은 덜 흔함. |
| 감별 포인트! 기관지 천식 | 천명음(Wheezing), 호기성 호흡곤란, 기침 | 초기: 호흡성 알칼리증, 악화시: 호흡성 산증 (PaCO2 정상 이상) | 천식 병력, 청진 시 천명음. 수술 후 새로 발생하는 경우는 드뭅니다. |

핵심 알고리즘
1. **위험 인자 확인**: 수술 후 + 부동(Immobility) → VTE 고위험.

2. **임상적 평가**: 갑작스런 호흡곤란/흉통 + 빈맥/저산소혈증 + **하지 부종(DVT 징후)** → 폐색전증 강력 의심.

3. **초기 검사**: ABGA(호흡성 알칼리증), 흉부 X-선(대개 정상 또는 비특이적), D-dimer(고위험군에서는 특이도 낮음).

4. **확진 검사**: CT 폐동맥 조영술(CT Pulmonary Angiography, CTPA)가 1차 선택. 또는 폐관류 스캔(V/Q scan).

5. **초기 치료**: 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 비타민K 길항제(VKA) 항응고 치료 시작. 혈역학적 불안정 시 혈전용해술(Thrombolysis) 고려.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 52세 남성, 복부 수술 후 3일째. 주소: 갑작스런 호흡곤란 및 흉통. 활력 징후: 저혈압 경향, 빈맥, 빈호흡, 저산소혈증. 신체검진: 우측 하지 부종(+).

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사**: 동맥혈가스검사(ABGA)와 흉부 X-선(Chest X-ray). ABGA는 호흡성 알칼리증을 보여 폐색전증을 지지합니다. 흉부 X-선은 다른 원인(기흉, 폐렴)을 배제하는 데 도움됩니다.

2. **확진 검사**: 임상적 의심도가 높으므로(하지 부종 존재), CT 폐동맥 조영술(CTPA)을 바로 시행하여 혈전의 존재와 위치를 확인합니다. 하지 정맥 초음파로 DVT를 동시에 확인할 수 있습니다.

**치료 계획:**
1. **응급 조치**: 산소 공급(목표 SpO2 >90%), 대량 수액 요법(혈역학적 불안정 시).

2. **항응고 치료**: **헤파린(저분자량 헤파린 또는 미분획 헤파린) 정주**로 즉시 시작합니다. 이후 와파린(Warfarin)으로 전환하여 최소 3개월간 유지합니다.

3. **중증도 평가**: 혈역학적 불안정(쇼크)이 있으면 혈전용해술(Thrombolysis) 적응증을 신속히 평가합니다.

**주의사항:** 항응고제 투여 전 출혈 위험(수술 창상, 위장관 출혈 등)을 반드시 평가해야 합니다. 혈전용해술은 최근의 주요 수술(2주 이내)이 있는 경우에는 금기입니다.

레지던트 선배의 팁
"수술 후 환자가 '갑자기 숨이 차다'고 하면, 머리 속에 반사적으로 '폐색전증?'이 떠올라야 해요. 특히 하지가 부어있으면 거의 확정판입니다. ABGA에서 PaCO2가 낮은 호흡성 알칼리증은 중요한 단서고, PaO2가 낮아도 A-a gradient는 증가해 있습니다. 치료는 '의심만 되면 헤파린 부터'가 원칙이에요. 확진 검사 결과를 기다리면서 치료를 지연시키면 안 됩니다!"

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