# 중환자의 영양 공급 시작 시기로 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

중환자의 영양 공급 시작 시기로 적절한 것은?

## 보기

1. 혈역학적으로 안정되면 24-48시간 이내 조기 경장영양 시작 **✔ 정답**
2. 입원 후 7일째
3. 혈압이 완전히 정상화된 후
4. 승압제 중단 후
5. 퇴실 직전

**정답: 1**

## 해설

혈역학적으로 안정된 중환자는 24-48시간 이내 조기 경장영양을 시작하는 것이 권장된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 중환자 관리에서 **조기 경장영양(Early Enteral Nutrition)**의 시작 시기에 대한 핵심 원칙을 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 문제는 특정 질환이 아닌, 중환자 관리의 일반 원칙을 묻고 있습니다. "중환자"라는 맥락에서 가장 중요한 것은 장관 기능 보존과 감염 예방입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 중환자에서 조기 경장영양은 단순히 영양 공급을 넘어 장관 장벽 기능 유지를 위한 치료적 개입입니다. 장관 무운동(Intestinal paralysis)이 지속되면 장내 세균이 장벽을 넘어 전신으로 이동할 수 있는 세균 전위(Bacterial Translocation)가 발생하여 패혈증(Sepsis)의 위험을 높입니다. 조기 경장영양은 장관 점막의 혈류와 기능을 유지하고, 이러한 세균 전위를 방지합니다. 또한, 정맥영양(TPN)에 비해 감염성 합병증이 적고 비용이 저렴합니다. 따라서, 혈역학적으로 안정된(즉, 충격 상태가 아니고, 적절한 혈압 유지가 가능한) 중환자에게는 입원 후 24-48시간 이내에 경장영양을 시작하는 것이 국제 가이드라인에서 강력히 권장됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ②번 "입원 후 7일째"는 너무 늦습니다. 이 시기까지 영양 지원을 하지 않으면 심각한 영양 결핍과 근육 소모(Catabolism)가 진행됩니다.

③번 "혈압이 완전히 정상화된 후"와 ④번 "승압제 중단 후"는 지나치게 보수적인 접근입니다. **혈역학적 안정성**은 "완전히 정상 혈압"이나 "승압제 사용 없음"을 의미하지 않습니다. 저용량의 승압제를 사용하면서도 장관에 혈류가 유지된다면 경장영양을 시도할 수 있습니다. 단, 심한 저혈압이나 고용량의 승압제가 필요한 경우에는 제한적일 수 있습니다.

⑤번 "퇴실 직전"은 명백한 오답으로, 퇴실 시점은 영양 공급 완료가 아니라 영양 상태 회복 후의 결과입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **평가:** 중환자 입원 즉시 영양 위험 평가(Nutrition Risk Screening) 수행.

2. **적응증 판단:** 경구 섭취가 불가능하고, 7일 이상 영양 공급이 어려울 것으로 예상되면 영양 지원 적응증.

3. **1차 선택지(Best next step):** 경장영양(Enteral Nutrition)이 정맥영양(Parenteral Nutrition)보다 항상 우선합니다. 장관 기능이 있다면 사용해야 합니다.

4. **시작 시기:** 혈역학적으로 안정되면(충격 상태 해소 후) 24-48시간 이내에 시작.

5. **목표:** 점진적으로 목표 열량과 단백질 요구량에 도달하도록 증량.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 65세 남성, 복막염(Peritonitis)으로 급성 중증 췌장염(Acute Severe Pancreatitis) 진단 후 중환자실 입원. 초기 대량 수액 요법 후 혈압은 노르에피네프린(Norepinephrine) 0.05 mcg/kg/min으로 유지 중. 복부 팽만은 있으나 장음은 약간 존재.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 영양 지원 필요성 판단. 혈역학적 상태(혈압, 심박수, 요량), 전해질, 장음 유무 평가. 복부 방사선 사진으로 장 팽만 정도 확인.

**치료 계획 (Management Plan):** 현재 저용량 승압제 사용 중이지만 혈압이 안정적이므로, 입원 36시간째 비위관(Nasogastric tube)을 통한 저속 점적 경장영양(예: 10-20 mL/hr)을 시작합니다. 췌장염 환자에서도 위관을 통한 경장영양이 안전하고 효과적이라는 증거가 많습니다. 장내내용물 흡인량을 모니터링하며 서서히 증량합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 절대 금기는 장 천공(Perforation), 장 폐색(Ileus), 장 허혈(Bowel Ischemia)입니다. 상대적 금기로는 조절되지 않는 혈역학적 불안정, 지속적인 위 내용물의 대량 흡인이 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "혈역학적 안정성"에 집착해서 영양 지원을 너무 미루지 마세요. 저용량 승압제 쓰는 건 흔한 일이에요. 중요한 건 '장에 혈액이 잘 도나요?'입니다. 혈압이 유지되고, 유산혈증(Lactic acidosis)이 없으면 조심히 시작해보는 게 원칙이죠. "시도해보고, 관찰하고, 조정한다(Try, Watch, and Titrate)"는 마인드로 접근하세요!

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