# 45세 여성이 두부 외상 후 의식 저하로 내원했다. V/S: BP 180/100 mmHg, HR 55회/분, RR 불규칙, BT 37.0°C. GCS 6점. 양측 동공 산대, 대광반사 느림. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 V/S 소견이 시사하는 것은?

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> language: ko  
> subject: 신경과, 신경외과

## 문제

45세 여성이 두부 외상 후 의식 저하로 내원했다. V/S: BP 180/100 mmHg, HR 55회/분, RR 불규칙, BT 37.0°C. GCS 6점. 양측 동공 산대, 대광반사 느림. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 V/S 소견이 시사하는 것은?

뇌 CT: 광범위한 뇌좌상, 뇌부종, 중심선 이동

## 보기

1. Cushing 반응(두개내압 항진) **✔ 정답**
2. 신경인성 쇼크
3. 패혈성 쇼크
4. 심인성 쇼크
5. 저혈량성 쇼크

**정답: 1**

## 해설

고혈압, 서맥, 불규칙한 호흡(Cushing's triad)은 두개내압 항진의 말기 징후이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 두부 외상 후 의식 저하(GCS 6점)와 함께 Cushing 삼중징후(Cushing's triad)를 보입니다: 고혈압(BP 180/100 mmHg), 서맥(HR 55회/분), 불규칙 호흡(RR 불규칙). 뇌 CT에서 광범위한 뇌좌상, 뇌부종, 중심선 이동이 확인되었습니다.

**진단:** 이 소견들은 급성 두개내압 항진(Increased Intracranial Pressure, ICP)의 말기 징후를 나타냅니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! Cushing 반응은 두개강 내 압력이 급격히 상승하여 뇌간(특히 연수)이 압박될 때 발생하는 생리적 보상 기전입니다. 고혈압은 뇌관류압(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)을 유지하기 위한 반응이고, 서맥은 압박받는 뇌간의 심혈관 조절 중추(미주신경 핵)의 자극 때문입니다. 불규칙 호흡(예: 쿠스마울 호흡, 호흡 정지)은 호흡 중추의 기능 장애를 의미합니다. 이는 응급 상황으로, 즉각적인 두개내압 감소 치료가 필요합니다.

**오답 분석:**
감별 포인트! 다른 쇼크 유형들은 이 환자의 징후와 맞지 않습니다. 신경인성 쇼크는 척수 손상 후 교감신경 긴장 소실로 인한 **저혈압과 서맥**이 특징입니다. 패혈성 쇼크는 고열과 빠른 맥박이 일반적입니다. 심인성 쇼크도 저혈압과 빠른 맥박(보상성 빈맥)을 동반합니다. 저혈량성 쇼크는 맥박이 빠르고 혈압이 낮습니다. 이 환자는 오히려 혈압이 매우 높고 맥박이 느린 정반대의 소견을 보입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 여성, 두부 외상 후 의식 저하(GCS 6). 활력 징후: 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡. 신경학적 검사: 양측 동공 산대, 대광반사 느림. 뇌 CT: 광범위한 뇌좌상, 뇌부종, 중심선 이동.

**진단적 접근:** 이 경우 뇌 CT가 가장 먼저 시행되어야 하는 핵심 검사이며, 이미 시행된 상태입니다. CT는 출혈, 뇌부종, 중심선 이동, 뇌실 압박 등의 소견을 보여 두개내압 항진을 객관적으로 확인합니다. 추가적으로 두개내압 모니터 삽입을 고려할 수 있습니다.

**치료 계획 (급성기 관리):**
1.  **기도 확보 및 환기:** GCS 8 이하이므로 기관 내 삽관이 필요합니다. 목표 PaCO2는 35-40 mmHg로 유지하여 뇌혈관 수축을 통한 두개내압 감소 효과를 봅니다.
2.  **두개내압 감소 치료:**
-   만니톨(Mannitol) 정주: 삼투성 이뇨제로 뇌부종을 감소시킵니다.
-   고장성 식염수(Hypertonic saline): 대안으로 사용 가능합니다.
-   **두부 상승(30도):** 정맥 환류를 촉진합니다.
-   **진정 및 신경근 차단:** 기침이나 동통으로 인한 두개내압 급상승을 방지합니다.
3.  **수술적 감압:** 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 두개내압 항진의 경우, 감압 두개절제술(Decompressive craniectomy)이 최후의 수단으로 고려됩니다.

**주의사항:** 이 환자에게 **과도한 진정**이나 **저혈압을 유발할 수 있는 약물**은 뇌관류압을 위험하게 떨어뜨릴 수 있어 매우 신중해야 합니다. 혈압 조절 목표는 평균 동맥압(MAP)을 유지하여 적절한 뇌관류압(CPP > 60-70 mmHg)을 확보하는 것입니다.

## 핵심 개념

- **Cushing 삼중징후(Cushing's Triad)** — 두개내압이 심하게 상승하여 뇌간이 압박될 때 나타나는 말기 징후. 고혈압(뇌관류압 유지), 서맥(뇌간 압박), 불규칙 호흡(호흡중추 기능장애)의 세 가지를 말합니다.
- **뇌관류압(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)** — 뇌에 혈액을 공급하는 실제 압력. CPP = 평균동맥압(MAP) - 두개내압(ICP)으로 계산됩니다. 일반적으로 60-70 mmHg 이상 유지해야 합니다.
- **감압 두개절제술(Decompressive Craniectomy)** — 난치성 두개내압 항진에서 두개골의 일부를 제거하고 경막을 열어 뇌가 팽창할 공간을 제공하는 수술적 치료법입니다.
- **만니톨** — 삼투성 이뇨제로, 혈관 내 삼투압을 높여 정상 뇌 조직에서 혈관 내로 물을 끌어들여 뇌부종과 두개내압을 감소시킵니다.
- **글래스고 혼수 척도(Glasgow Coma Scale, GCS)** — 의식 수준을 객관적으로 평가하는 도구. 눈 뜨기(4), 언어 반응(5), 운동 반응(6)의 세 가지 항목을 평가하여 점수를 합산합니다. 8점 이하는 중증 뇌손상을 시사합니다.

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